犬貓免疫媒介性溶血性貧血 (IMHA)

TL;DR. 免疫媒介性溶血性貧血（IMHA）是一種危急且致命的疾病，其特徵為免疫系統破壞自身的紅血球，需要立即的獸醫急診照護與積極治療。

IMHA 是一種起病急驟且嚴重的急症，通常需要住院進行密集的監護與支持性治療。

這是什麼？

免疫媒介性溶血性貧血（Immune-mediated hemolytic anemia, IMHA）是一種嚴重的疾病，此時身體的免疫系統會錯誤地將自身的紅血球視為外來威脅並加以破壞。紅血球負責將氧氣從肺部輸送到全身的各個組織與器官。當這些細胞被破壞的速度快於骨髓製造新細胞的速度時，寵物就會發展出中度至重度的貧血，導致器官失去維持生命所需的氧氣。

這種破壞主要透過兩種途徑發生：血管外溶血與血管內溶血。在血管外溶血中，免疫系統會在紅血球表面塗上一層抗體或補體蛋白。當這些被標記的細胞流經脾臟和肝臟時，稱為巨噬細胞的特異性免疫細胞會識別這些標記，進而吞噬或破壞它們。在血管內溶血中，免疫系統則會直接在血管內破壞紅血球，導致其破裂並將游離的血紅素釋放到血液循環中。這兩種途徑都會導致嚴重的組織缺氧、全身性發炎以及潛在的器官衰竭。

IMHA 是犬隻溶血性貧血最常見的原因，但在貓隻中相對罕見。由於此疾病進展迅速且具侵略性，臨床上被視為真正的獸醫急症。了解其發病機制、識別早期症狀並立即尋求獸醫介入，是給予寵物最佳存活機會的關鍵。

病因與風險因素

IMHA 可分為原發性（特發性）或繼發性。原發性 IMHA 發生於免疫系統在無明確原因下功能失調，開始攻擊健康的紅血球，這是犬隻最常見的類型。繼發性 IMHA 則是因潛在的誘發因素改變了紅血球的結構或過度刺激了免疫系統，導致其針對紅血球進行攻擊。常見的誘發因素包括：

• 感染性疾病： 病媒傳播病原（如犬隻的焦蟲屬 Babesia、無形體屬 Anaplasma 或艾利希體屬 Ehrlichia，以及貓隻的貓血形體 Mycoplasma haemofelis）或病毒感染（如貓白血病病毒 FeLV）。
• 藥物與毒素： 某些抗生素、消炎藥物或毒素暴露。
• 癌症： 淋巴瘤、白血病或其他實體腫瘤。
• 疫苗接種： 在某些病例中，近期接種疫苗被評估為潛在的誘發因素，但其直接的因果關係相當複雜。

關於疫苗接種與 IMHA 之間的關係，一本著名的獸醫內科學教科書指出：

「在一項針對 58 隻患有 IMHA 犬隻的研究中，有 26% 的犬隻在確診前 4 週內曾接種過疫苗，而對照組中僅有 5% 在前 4 週內接種過疫苗（Duval et al, 1996）。然而，近期接種疫苗的犬隻與未接種疫苗的犬隻之間的死亡率並無顯著差異。」

在評估患有溶血性貧血的病患時，獸醫師必須仔細調查潛在的繼發性病因，特別是在特定的群體中。正如一本領先的獸醫急症重症醫學參考書所言：

「若貓隻、極幼年或高齡犬隻、患有共病或有特定用藥史的動物，或是理學檢查發現與溶血及貧血無直接關聯的異常時，臨床獸醫師應提高警覺，積極尋找特發性原發性 IMHA 以外的其他病因。」

應注意的臨床症狀

IMHA 的症狀可能會突然出現，也可能在幾天內逐漸惡化。許多臨床症狀與負責攜帶氧氣的紅血球流失，以及紅血球破壞後產生的代謝廢物累積直接相關。

主要症狀

• 貧血： 紅血球數量嚴重減少，導致虛弱和缺氧。

常見症狀

• 黏膜蒼白： 牙齦和黏膜顯得極度蒼白或呈白色。
• 黃疸 (Icterus)： 牙齦、眼白和皮膚變黃，這是由於被破壞的紅血球釋出大量膽紅素所致。
• 精神沉鬱與虛弱： 明顯的無力、不願活動或睡眠時間顯著增加。
• 運動耐受力下降： 無法進行基本的日常活動，且極易疲勞。
• 血小板低下症： 血小板數量減少，可能與 IMHA 同時發生（此雙重病症稱為伊凡斯症候群 Evans syndrome）。
• 球形紅血球增多症： 血液抹片中出現異常微小且呈圓形的紅血球。
• 自體凝集： 紅血球出現異常凝聚的現象。
• 多染性紅血球增多症： 未成熟紅血球數量增加，顯示骨髓正試圖對貧血做出代償性反應。
• 高膽紅素尿症與高膽紅素血症： 尿液和血液中的膽紅素過多，導致尿液呈深橘色，組織呈現黃色。
• 白血球增多症： 由於強烈的全身性發炎反應，導致白血球數量顯著升高。

偶見症狀

• 嘔吐： 繼發於全身性疾病或缺氧的胃腸道不適。
• 腹痛： 通常與肝臟或脾臟腫大相關的不適感。
• 脾臟腫大： 脾臟因過度工作以過濾被標記的紅血球而代償性增大。
• 針尖狀出血點與瘀斑： 皮膚或牙齦上出現微小的紅點或較大的瘀青，顯示血小板低下或凝血功能異常。
• 血紅素尿症與血紅素血症： 游離血紅素存在於尿液（使尿液呈深紅色或茶色）和血漿中。
• 心雜音： 由於嚴重貧血導致血液稀薄，進而產生亂流引起的心臟雜音。
• 影子細胞 (Ghost cells)： 在顯微鏡下可見已破裂紅血球的空殼細胞膜。

牙齦蒼白與黃染（黃疸）是紅血球遭受嚴重破壞的典型臨床特徵。

獸醫師如何診斷

診斷 IMHA 需要系統性的評估，以確認貧血是由於細胞破壞（溶血）而非失血或製造不足所致，並證實其為免疫媒介性，同時尋找任何潛在的誘發因素。

獸醫師首先會進行全血球計數 (CBC) 與血液抹片檢查。在顯微鏡下，獸醫師會尋找該疾病的特異性特徵：

• 球形紅血球 (Spherocytes)： 失去正常雙凹圓盤狀且呈現微小、深色、緻密球狀的紅血球。這是因為脾臟中的巨噬細胞咬掉了部分細胞膜，但未將細胞完全破壞所致。
• 影子細胞 (Ghost cells)： 在血管內破裂的紅血球所留下的蒼白、空洞的細胞膜外殼。
• 多染性紅血球增多症 (Polychromasia)： 顏色多樣的未成熟紅血球（網織紅血球），顯示骨髓正積極釋放新細胞以應對貧血。

獸醫師亦會進行生理食鹽水凝集試驗。這項簡單的測試是在玻片上將一滴血液與生理食鹽水混合。如果抗體正主動塗抹在紅血球表面，細胞就會像微小的葡萄串一樣聚集在一起。一本領先的獸醫急症重症醫學參考書解釋了此發現的臨床意義：

「真正的自體凝集在經過洗滌後仍會持續存在；此一發現證實了免疫介導機制的參與（圖 110-2）。當球形紅血球不明顯且無自體凝集時，庫姆斯試驗（Coombs' test）有助於確認溶血的免疫媒介性質，這在患有血管內溶血的動物中尤為常見。」

若自體凝集不明顯但仍高度懷疑 IMHA，獸醫師可能會進行直接庫姆斯試驗 (Direct Coombs test) 或流式細胞儀分析 (Flow Cytometric Assay)，以檢測結合在紅血球表面的抗體或補體蛋白。

此外，還需要進行血清生化檢查與尿液分析，以評估器官功能並判定溶血的嚴重程度。這些檢查通常會顯示肝膽指數上升、高膽紅素血症（血液中膽紅素偏高）以及尿液中出現膽紅素或血紅素。在 IMHA 過程中，肝臟可能因缺氧而遭受嚴重損傷。正如著名的獸醫內科學教科書所述：

「在患有 IMHA 的犬隻中，缺氧和肝壞死可能會損害肝臟功能。在一項針對 34 隻死於 IMHA 犬隻的研究中，有 53% 的犬隻出現了[肝壞死]。」

治療方案

IMHA 的治療非常積極且多管齊下，通常需要入住重症監護病房。

第一線免疫抑制治療

IMHA 治療的核心是抑制過度活躍的免疫系統，以阻止紅血球繼續遭到破壞。

• 糖皮質激素 (Glucocorticoids)（類固醇）： 應立即開始使用高劑量的糖皮質激素治療（如口服潑尼松 Prednisone 或注射用 地塞米松 (Dexamethasone)）。這些藥物能迅速削弱巨噬細胞破壞被標記紅血球的能力。

第二線免疫抑制治療

若單用糖皮質激素無法成功阻止溶血，或者類固醇的副作用過於嚴重，獸醫師會加入第二種免疫抑制劑。這些藥物包括：

• 硫唑嘌呤 (Azathioprine)： 一種嘌呤拮抗劑類免疫抑制劑（用於犬隻；對貓具毒性）。
• 苯丁酸氮芥 (Chlorambucil)： 一種免疫抑制與抗腫瘤藥物，通常首選用於貓隻。
• 人類靜脈注射免疫球蛋白 (hIVIG)： 一種免疫調節劑，可暫時阻斷巨噬細胞上的受體，防止其破壞塗有抗體的紅血球。

支持性治療與針對病因治療

• 輸血： 嚴重貧血的寵物通常需要輸注一次或多次濃縮紅血球或全血，以在免疫抑制藥物發揮療效前穩定生命徵象。
• 抗凝血治療： 由於 IMHA 會引發強烈的發炎反應和血小板活化，患病寵物發生致命性血栓的風險極高。獸醫師會處方超低劑量阿斯匹靈（Aspirin）、氯吡格雷（Clopidogrel）或肝素（Heparin）等藥物以預防血栓形成。
• 抗生素與抗原蟲藥： 若懷疑存在繼發性感染病因，可能會處方如 多西環素 (Doxycycline)、阿托伐醌 (Atovaquone) 或 阿奇黴素 (Azithromycin) 等藥物來針對病媒傳播病原進行治療。
• 脾臟切除術： 在極少數藥物治療失敗的病例中，可考慮切除脾臟（紅血球破壞的主要場所）。著名的獸醫內科學教科書指出：

「一項回顧性病例系列研究記錄了 10 隻對免疫抑制治療無反應的 IMHA 犬隻，在接受脾臟切除術後呈現正向的臨床反應。其中九隻犬隻存活超過 30 天，且術後血球容積比（hematocrit）上升，輸血需求亦有所減少（Horgan, 2009）。」

預後

患有 IMHA 的寵物其預後通常謹慎至不良。儘管接受了積極且先進的獸醫照護，死亡率仍然很高，在各項犬隻研究中介於 30% 至 70% 之間。

最常見的死因是藥物治療無反應的嚴重難治性貧血，以及毀滅性的併發症，例如肺血栓栓塞症 (PTE)（血栓移行至肺部）和彌散性血管內凝血 (DIC)（身體凝血系統的災難性衰竭）。

對於度過最初急性期（通常為前 1 至 2 週）的寵物，其長期預後會有所改善。然而，牠們需要數個月的時間來緩慢減少藥物劑量，並進行頻繁的血液檢查監控，且終生仍存在復發的風險。由於貓隻罹患此病的病例較少，其長期預後數據有限，但貓隻病例同樣需要謹慎且長期的管理。

預防

由於原發性 IMHA 是一種自體免疫性疾病，目前尚無明確的方法可以預防其發生。對於繼發性 IMHA，讓寵物全年接受預防跳蚤、壁虱和心絲蟲的投藥，可以顯著降低可能誘發此病的病媒傳播感染風險。

如果您的寵物曾從 IMHA 中康復，請與您的獸醫師討論未來的疫苗接種計劃。雖然疫苗對於預防傳染病至關重要，但其引起的強烈免疫刺激在極少數情況下可能會誘發易感個體復發。您的獸醫師將協助您權衡未來接種疫苗的風險與益處，或建議改為檢測抗體力價。

何時應聯絡獸醫師

IMHA 屬於醫療急症。如果您發現以下任何危險訊號，請立即將您的寵物送往最近的獸醫急診醫院：

• 極度虛弱、無力或倒地不起
• 牙齦呈現慘白、白色或黃色
• 呼吸急促、費力或深重
• 尿液呈深橘色、紅色或茶色
• 突然虛弱或無法站立
• 皮膚或牙齦上出現不明原因的瘀青或針尖狀紅點

好發品種

雖然 IMHA 可能發生於任何犬隻，但某些品種被懷疑具有較高的遺傳易感性。如果您飼養以下品種，請務必對貧血的徵兆保持高度警惕：

• 英國可卡犬
• 英國史賓格犬
• 黃金獵犬
• 比熊犬
• 迷你杜賓犬
• 迷你雪納瑞
• 芬蘭獵犬
• 可卡犬
• 粗毛牧羊犬

資料來源

• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, pages 654–655.
• Small Animal Internal Medicine, 5th Edition, pages 1450–1453.

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