犬と猫における播種性血管内凝固（DIC）

要約： 播種性血管内凝固（DIC）は、重篤な基礎疾患によって誘発される極めて危険な二次性凝固症候群であり、全身の微小血管における血栓形成と、それに続く制御不能な出血を引き起こします。

DICを発症したペットは、入院下での24時間体制の厳重なモニタリングと支持療法を必要とします。

DICとは

播種性血管内凝固（DIC）は、原発性の疾患ではありません。重篤な他の疾患の合併症として発生する、複雑で動的、かつ極めて危険な二次性症候群です。健康な動物の体内では、凝固系（怪我による出血を止める働き）と線溶系（血液の流れを円滑に保つために不要な血栓を溶解する働き）が絶妙なバランスを保っています。DICはこのバランスを完全に崩壊させます。

DICの進行中、基礎疾患によって全身の微小血管（微小循環系）において凝固系が制御不能なレベルで活性化されます。これにより、複数の臓器に無数の微小血栓（microthrombi）が形成されます。血栓が形成される過程で、体内の血小板やアンチトロンビンなどの天然の抗凝固因子が枯渇します。

これらの重要な凝固資源が枯渇した状態（消費性凝固障害：consumption coagulopathy）に陥ると、体は軽微な出血さえも止めることができなくなります。同時に、大量の微小血栓を分解するために、体内の線溶系が過剰に活性化（線溶亢進）します。この凝固因子の枯渇と線溶亢進が同時に発生することにより、多臓器不全を伴う、全身性かつ制御不能な自発性出血が引き起こされます。

原因とリスク要因

DICは常に二次的な病態であるため、必ず重篤な原発疾患（基礎疾患）によって誘発されます。広範な炎症、組織損傷、または細菌感染を引き起こすあらゆる病態が、この破滅的な連鎖の引き金となり得ます。

小動物臨床の救急集中治療に関する代表的な教科書には、以下のように記載されています。

「DICは例外なく基礎疾患の合併症として発生する。ヒトおよび犬において、敗血症および全身性炎症反応症候群（SIRS）が最も一般的な原因である。」

犬や猫におけるその他の一般的な誘発原因は以下の通りです：

• 重度の外傷または組織損傷
• 膵炎
• 進行がん（血管肉腫など）
• 熱中症
• 重度のウイルス性または細菌性感染症
• 蛇毒（蛇咬傷）

重篤な疾患に罹患していれば、どのような犬や猫でもDICを発症する可能性がありますが、一部の犬種では基準となる凝固プロファイルが異なる場合があります。グレイハウンドは凝固異常に対する遺伝的素因があることが知られていますが、その正確な臨床的意義や遺伝的メカニズムは未だ解明されていません。

注意すべき臨床症状

DICの臨床症状は、初期の凝固相（血栓形成期）にあるか、後期の出血相（微小血管閉塞・出血期）にあるかによって劇的に異なります。初期段階では臨床症状が認められない場合（非顕性DIC：nonovert DIC）もありますが、進行すると生命を脅かす劇症型の出血（顕性DIC：overt DIC）を呈します。

一般的な症状

• 貧血： 赤血球の急速な破壊または喪失によって引き起こされる、歯肉の蒼白、沈鬱、および虚脱。

時に見られる症状

• 点状出血（Petechiae）： 毛細血管の破綻を示す、歯肉、皮膚、または眼球結膜（白目）に見られるピンポイントの赤色または紫色の斑点。
• 紫斑（Ecchymoses）： 皮膚や粘膜に見られる、より大きな、あざのような紫色の斑。
• 自発性出血： 外傷の既往がないにもかかわらず発生する、鼻出血や歯肉からの出血。
• 採血部位からの持続性出血： 採血や静脈留置針を設置した部位からの持続的な血液の滲出。
• 消化管出血： 便中の血液（鮮血便または黒色タール便）、あるいは吐血。
• 血尿： 肉眼で確認できる尿中への排血。
• 体腔内出血： 胸腔または腹腔内への出血。突然の虚脱や重度の呼吸困難を引き起こす原因となります。
• 血腫形成： 皮下の軟らかい血液の貯留（血腫）。
• 不整脈： 心筋への酸素供給不足によって引き起こされる、多源性心室性期外収縮などの異常な心拍。
• 臓器障害に伴う症状： 尿中のタンパク質、ビリルビン、ヘモグロビン、または円柱（蛋白尿、ビリルビン尿、ヘモグロビン尿、円柱尿）。これらは微小血栓によって腎臓が障害を受けていることを示します。

点状出血（歯肉に見られる針先ほどの赤い斑点）は、凝固因子や血小板が著しく枯渇していることを示す典型的な徴候です。

獣医師による診断方法

DICの診断は非常に複雑です。なぜなら、単一の検査でDICを確定診断できる「ゴールドスタンダード（金基準）」が存在しないためです。獣医師は、病歴、身体検査所見、および一連の特殊な血液検査を総合的に評価して診断を下します。

一般的に、以下のような診断評価が行われます。

• 血小板数測定および血液塗抹標本検査： 顕微鏡下で血液を観察し、血小板数の評価および赤血球の形態変化を確認します。DICでは血小板が急速に消費されるため、血小板減少症（thrombocytopenia）が認められます。また、微小血栓で閉塞した血管を赤血球が通過する際、物理的に引き裂かれて「破砕赤血球（schistocytes）」と呼ばれる断片が形成されます。

獣医内科学の代表的な文献には以下のように記載されています。

「これらには、再生性溶血性貧血（ただし、がんなどの慢性疾患を併発している場合は非再生性貧血となることもある）、血管内溶血によるヘモグロビン血症、赤血球断片（破砕赤血球）、血小板減少症、左方移動を伴う好中球増多症、および稀に好中球減少症が含まれる。」

• 凝固系検査（PTおよびaPTT）： プロトロンビン時間（PT）および活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）は、血液が凝固するまでにかかる時間を測定します。DICでは凝固因子が消費されるため、これらの凝固時間は通常、著しく延長します。
• フィブリン分解産物（FDP）およびD-ダイマー検査： 体内で形成された血栓が溶解（線溶）される際に生じる分解産物を測定します。FDPやD-ダイマーの高値は、体内で大規模な血栓形成とそれに続く線溶亢進が起きていることを示します。
• アンチトロンビン（AT）活性： アンチトロンビンは、過剰な凝固を抑制する天然のタンパク質です。DICでは、暴走する凝固プロセスを制御しようとしてアンチトロンビンが急速に消費されます。AT活性の低下は、活動性のDICを裏付ける重要な指標となります。
• トロンボエラストグラフィ（TEG）： 凝固の開始から血栓の形成、そして最終的な溶解に至るプロセス全体をリアルタイムで評価する先進的な検査です。患者が過凝固状態（血栓ができやすい状態）にあるか、低凝固状態（出血しやすい状態）にあるかを判定するのに役立ちます。
• 血液化学検査および尿検査： 全身の臓器機能を評価し、基礎疾患を特定するために行われます。また、蛋白尿や円柱尿など、微小血栓による腎障害の兆候を検出します。

血液塗抹標本を顕微鏡で観察することにより、血小板の減少や破損した赤血球（破砕赤血球）を特定することができます。

治療の選択肢

DICの治療には、迅速かつ積極的な24時間体制の集中治療が必要です。病態が急速に進行するため、DICが疑われた時点で直ちに治療を開始しなければなりません。

獣医内科学の文献には以下のように記載されています。

「DICの診断が確定した場合、あるいはDICの疑いが極めて高い場合であっても、遅滞なく治療を開始すべきである。残念ながら、獣医学領域において犬のDICに対する異なる治療法の効果を評価した対照臨床試験は実施されていないため、本解説は著者の推奨する治療方針に基づいている。」

第一選択療法

• 輸液療法および血漿増量剤： 臓器不全を防ぐためには、微小循環の血流を維持することが極めて重要です。静脈内輸液や、デキストラン70（Dextran 70）などの人工膠質液を用いて血圧を維持し、血管を開存させます。獣医学文献には以下のように説明されています。

「この療法の目的は、循環血液中の凝固因子および線溶因子を希釈し、微小循環から微小血栓を洗い流し、毛細血管前細動脈を開存させて酸素交換が効率的に行われる領域へ血液をシャントさせることである。ただし、腎機能や肺機能が低下している動物に対して過剰輸液とならないよう注意を払う必要がある。」

• 抗凝固薬： 暴走する凝固カスケードを抑制するために、未分画ヘパリン（Heparin）が投与されることがあります。ヘパリンは新たな微小血栓の形成を防ぐことで、残存する凝固因子の消費を抑えます。ただし、ヘパリンは血液を固まりにくくするため、活動性の出血を悪化させないよう、投与中は厳重なモニタリングが必要です。

第二選択療法

• 血小板凝集抑制薬： 病態が安定している場合や慢性DICの症例では、血小板が凝集して新たな微小血栓を形成するのを防ぐ目的で、低用量のアスピリン（Aspirin）（非ステロイド性抗炎症薬）が使用されることがあります。

解毒薬および緊急中和薬

• 硫酸プロタミン（Protamine Sulfate）： ヘパリン療法中に薬剤の影響で制御不能な出血が生じた場合、ヘパリンの作用を中和する直接的な解毒薬として硫酸プロタミンが投与されることがあります。

予後

DICを発症したペットの予後は極めて不良（重篤）です。獣医学領域において、最も治療が困難で致死率の高い症候群の一つです。しかし、誘発原因となった基礎疾患を迅速に特定し、制御・治療することができれば、回復の可能性はあります。

死亡率は非常に高値を示します。報告によると、犬における死亡率は約54%に達します。猫における致死率は極めて高く、ある代表的な研究では、DICと診断された猫46頭のうち43頭が、病態の重篤さから死亡するか安楽死を選択せざるを得なかったとされています。

生存できた場合、長期的な生活の質（QOL）は、DICを引き起こした原発疾患が管理可能かどうかに完全に依存します。原因が一過性のもの（熱中症や治療可能な感染症など）であれば完全な回復が期待できますが、原因が進行したがんなどである場合、長期的な予後は依然として厳しいものとなります。

予防法

DICは常に他の重篤な疾患の二次的合併症として発生するため、直接的な予防法はありません。DICの発症を防ぐためのライフスタイルの変更、ワクチン、または予防薬は存在しません。

唯一の効果的な予防策は、リスクの高い基礎疾患に対して早期かつ積極的な内科的管理を行うことです。もしペットが重度の膵炎、熱中症、敗血症など、DICを誘発することが知られている疾患と診断された場合は、この症候群への進行リスクを最小限に抑えるために、迅速な入院と予防的な治療介入が不可欠です。

獣医師に連絡すべきタイミング

DICは一刻を争う救急疾患です。ペットが現在重篤な疾患の治療中である場合、または最近外傷を負った場合は、状態を注意深く監視し続ける必要があります。

以下の危険徴候（レッドフラッグ）が一つでも認められた場合は、直ちに獣医師または夜間救急動物病院に連絡してください。

• 鼻、歯肉、または眼からの自発的な出血
• 原因不明のあざ、紫色の斑、または皮膚や歯肉に見られる小さな赤い斑点（点状出血）
• 突然の虚脱、極度の衰弱、または起立不能
• 歯肉が蒼白または白色に変化している
• 呼吸が速い、苦しそう、または努力呼吸が見られる
• 尿、便、または嘔吐物への血液の混入

特定の犬種における注意点

グレイハウンドは凝固異常に対する素因があることが知られており、非典型的な出血や凝固プロファイルに関する臨床的な議論においてしばしば取り上げられます。グレイハウンドを飼育されている場合は、かかりつけの獣医師にこの犬種特有の関連性について確認しておくとよいでしょう。重篤な疾患に罹患した場合や手術を行う際には、獣医師は凝固状態を綿密に監視するために、予防的な凝固系検査を推奨することがあります。

参考文献

• Internal Medicine, 5th Edition, pages 1292, 1293, 1294, 1295.
• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, page 625.