犬と猫の免疫介在性血小板減少症（IMT）

TL;DR. 免疫介在性血小板減少症（IMT）は、ペットの免疫系が誤って自身の血液凝固を担う血小板を破壊し、突発的な出血や紫斑を引き起こす深刻な自己免疫疾患です。

歯肉に見られる点状の赤色斑点（点状出血）は、重度の血小板減少症の典型的な兆候です。

どのような病気か？

免疫介在性血小板減少症（IMT）は、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）とも呼ばれ、体内の免疫系が誤って自身の血小板を異物と認識してしまう深刻な血液疾患です。血小板（thrombocytes）は骨髄で産生される微細な細胞破片であり、一次止血（損傷した血管を塞ぎ、出血を止めるプロセス）において極めて重要な役割を果たします。免疫系がこれらの細胞を標的にすると、抗体でコーティングされ、脾臓や肝臓での破壊速度が加速します。

この急速な破壊により、循環血中の血小板が著しく不足する状態（血小板減少症）が引き起こされます。十分な血小板がないと、体は微細な血管の漏れを塞ぐための初期の栓（血小板血栓）を形成できなくなります。その結果、IMTを発症したペットは突発的かつ制御不能な出血を起こすようになります。この出血は通常、皮膚や粘膜において、小さな点状の出血（点状出血：petechiae）や、より大きな紫色のあざ（斑状出血：ecchymoses）として現れます。

主要な獣医内科学文献には以下のように記載されています。

「免疫介在性血小板減少症は、血小板減少症症例の約5%で診断され、犬における重度血小板減少症の最も一般的な原因である。一次性血小板減少症（真の自己免疫性血小板減少症）では、免疫調節の潜在的な欠陥が原因と推定され、抗体が血小板抗原に対して向けられる。」

IMTは犬における突発性出血の最も一般的な原因である一方、猫では稀な疾患です。興味深いことに、この病気は猫において大きく異なる挙動を示します。血小板減少症と診断された猫の多くは慢性型であり、突発的な出血に至ることは滅多にありません。猫は、犬であれば重篤な出血を引き起こすような血小板数であっても、何不自由なく生活できることが多く、そのため猫における管理や診断アプローチは犬とは大きく異なります。

原因とリスク要因

獣医師はIMTを一次性と二次性の2つの主要なカテゴリーに分類します。

• 一次性IMT： 真の自己免疫性血小板減少症とも呼ばれ、免疫系が明確な理由なく誤作動を起こし、正常な血小板膜タンパク質に対する抗体を直接産生し始めることで発生します。これは犬で最も一般的な形態です。
• 二次性IMT： 基礎疾患やトリガーによって免疫系が変化したり、血小板が異物タンパク質でコーティングされたりすることで、免疫系がそれらを巻き添えにして破壊する場合に発生します。一般的なトリガーには、感染症（特にエリキア Ehrlichia やアナプラズマ Anaplasma などのダニ媒介性病原体）、特定の薬剤、ワクチン接種、または潜在的な腫瘍が含まれます。

どの犬や猫でもIMTを発症する可能性はありますが、いくつかの犬種には遺伝的素因があることが知られています。これには、イングリッシュ・コッカー・スパニエル、オールド・イングリッシュ・シープドッグ、プードル、ジャーマン・シェパード・ドッグ、コッカー・スパニエルが含まれます。これらの犬種が原因不明のあざや沈鬱を呈して来院した場合、獣医師はより高い疑いを持って対応します。

注意すべき兆候

IMTは体の止血能力に影響を及ぼすため、その兆候は通常、失血やあざに関連しています。IMTの発症は突然かつ重篤であることが多く、ペットはわずか数時間のうちに完全に健康な状態から重篤な状態に陥ることがあります。

主要な兆候

• 粘膜出血： 歯肉、鼻、またはその他の湿った組織からの出血。
• 点状出血（Petechiae）： 歯肉、白眼、または皮膚の毛のない部分（腹部や耳の内側など）に見られる、非常に小さな点状の赤色または紫色の斑点。
• 斑状出血（Ecchymoses）： 皮膚や粘膜に見られる、より大きな平らな紫色のあざ。

一般的な兆候

• 容易な皮下出血： 軽度の接触や取り扱いによるあざの出現。
• 鼻出血（Epistaxis）： 片側または両側の鼻孔からの出血。
• 沈鬱・嗜眠（Lethargy）： 極度の疲労感や、動くことへの抵抗。
• 食欲不振（Anorexia）： 突然の食欲消失。
• 虚弱（Weakness）： 全身的な体力の低下（多くは失血による）。

時折見られる兆候

• 粘膜蒼白： 失血による貧血を示す、白っぽいまたは薄いピンク色の歯肉。
• 網膜出血： 眼の内部での出血（眼科検査で確認可能）。
• 鮮血便（Hematochezia）： 便に混じる鮮紅色の新鮮血。
• 血尿（Hematuria）： 尿に血が混じり、ピンク色、赤色、または紅茶色に見える状態。
• 脾腫（Splenomegaly）： 抗体でコーティングされた血小板を破壊するために脾臓が過剰に働くことによる脾臓の腫大。
• 吐血（Hematemesis）： コーヒーの残りかすのような外観を呈することがある、血液の嘔吐。
• メレナ（Melena）： 上部消化管からの消化された血液を示す、黒くタール状の便。
• 急性虚脱： 内出血が著しい場合に起こる、突然の脱力や失神。
• 前房出血（Hyphema）： 眼の前房内に目に見えて血液が貯留する状態。

稀に見られる兆候

• 神経症状： 脳や脊髄の内部で出血が起こった場合に生じる、発作、頭部傾斜（ヘッドチルト）、または協調運動障害。
• 失明： 重度の網膜出血に続発する、突然の視力喪失。

皮膚に見られる点状出血および斑状出血は、一次止血不全の目に見える指標です。

獣医師による診断方法

IMTの診断には、低血小板数を確認し、他の出血原因を除外した上で、潜在的なトリガーを探索するための体系的なアプローチが必要です。獣医師は、徹底的な身体検査と、ペットのライフスタイル、旅行歴、投薬歴に関する詳細な問診から開始します。

主要な獣医内科学の教科書には以下のように記載されています。

「要約すると、ITPが疑われる犬への診断アプローチには、詳細な問診と身体検査、最小データベース（完全血球計算[CBC]、血清化学検査、尿検査）、凝固状態の評価（血小板数、活性化部分トロンボプラスチン時間[aPTT]、プロトロンビン時間[PT]、フィブリン分解産物[FDP]）、画像診断（胸部レントゲン、腹部超音波検査）、感染症抗体価検査などが含まれる。」

重要な診断ステップは以下の通りです。

1. 完全血球計算（CBC）： 最も重要な初期検査です。赤血球、白血球、および血小板の数を測定します。IMTのペットでは、血小板数が極めて低くなります（正常な犬の血小板数は150,000/µL以上ですが、IMTでは10,000〜20,000/µL未満になることがよくあります）。また、CBCは失血による貧血や、免疫系が赤血球も同時に破壊しているかどうか（エバンス症候群と呼ばれる病態）も確認します。

2. 凝固系スクリーニング（凝固プロファイル）： 他の化学的経路を介して血液が凝固するのにかかる時間を測定します。これにより、殺鼠剤の誤食や血友病など、凝固時間（PTおよびaPTT）が延長する他の出血性疾患を除外できます。一次性IMTでは、これらの凝固時間は通常正常であり、問題が血小板に特異的であることを示します。

3. 口腔粘膜出血時間（BMBT）： 血小板数は正常であっても機能不全が疑われる場合、BMBTを行うことがあります。これは上唇の内側に小さな制御された切開を加え、出血が止まるまでの時間を測定するものです。ただし、血小板数がすでに極めて低いことが判明している場合は、当然出血時間が延長するため、この検査は滅多に行われません。

4. 画像診断： 二次性IMTの潜在的な原因（腫瘍や感染症など）を探るために、腹部レントゲン（X線）および超音波検査が用いられます。これらの検査により、肝臓や脾臓の大きさを評価することもできます。脾臓に結節が見つかった場合、獣医師は**脾臓結節の細針吸引（FNA）**を行い、顕微鏡評価用の細胞を採取することがあります。主要な獣医学文献には以下のように記載されています。

   「血小板減少症の犬において脾臓結節は通常、偶発的な所見であり、髄外造血や過形成を表している可能性がある。結節のFNAにより細胞学的診断を確立すべきである。血小板数が低いにもかかわらず、臨床的に問題となる出血が起こることは稀である。」

5. 骨髄細胞診（ゴールドスタンダード）： 診断が不確定な場合や、治療に対する反応が見られない場合、獣医師は骨髄生検を推奨することがあります。この検査は、骨髄が血小板を活発に産生しているかどうかを評価します。典型的なIMTでは、血流中での破壊を補うために、骨髄内で血小板の前駆細胞（巨核球）が増加しているはずです。これらの前駆細胞が消失している場合（巨核球減少症）、予後はより慎重になります。

6. 副腎皮質ステロイドによる治療的診断： 多くの臨床現場において、免疫抑制量の副腎皮質ステロイドの投与に対してペットの血小板数が急速に上昇した場合、後方視的に一次性IMTの確定診断が下されます。

腹部超音波検査は、獣医師が脾臓の変化や腫瘍などの潜在的なトリガーを除外するのに役立ちます。

治療の選択肢

IMT治療の主な目的は、免疫系による血小板の破壊を阻止し、出血危機を乗り切るよう患者をサポートし、潜在的なトリガーを治療することです。

第一選択薬（初期治療）

• 糖質コルチコイド（Glucocorticoids）（副腎皮質ステロイド）： プレドニゾロンや**デキサメタゾン（Dexamethasone）**などの高用量ステロイドは、IMT治療の要です。これらは血小板に対する免疫系の攻撃を迅速に抑制します。
• ドキシサイクリン（Doxycycline）： このテトラサイクリン系抗生物質は、感染症の検査結果を待つ間にルーチンで開始されます。二次性IMTを引き起こす可能性のあるダニ媒介性感染症（エリキア症など）を治療します。
• ファモチジン（Famotidine）： このH2受容体拮抗薬は、高用量ステロイド療法の副作用となる可能性のある胃や腸の粘膜の潰瘍を予防するために処方されることがよくあります。
• ビンクリスチン（Vincristine）： 本来は抗がん剤として開発された薬剤ですが、ビンクリスチンを単回低用量投与することで、骨髄を刺激して血小板をより迅速に血流中に放出させ、重度の血小板減少症という危険な期間を短縮するのに役立ちます。

第二選択薬（追加・代替治療）

第一選択薬が効果を示さない場合、またはステロイドの副作用が強すぎる場合、獣医師は追加の薬剤を導入することがあります。

• 免疫抑制剤： アザチオプリン（Azathioprine）、シクロスポリン（Cyclosporine）、マイコフェノール酸モフェチル（Mycophenolate mofetil）、または**クロラムブシル（Chlorambucil）**などの薬剤は、異なる経路を介して免疫系を抑制するのに役立ちます。これらの薬剤は効果が現れるまでに時間がかかりますが（多くは数週間）、ステロイドの投与量をより安全かつ迅速に減量することを可能にします。

• 人免疫グロブリン製剤（hIVIG）： この特殊な血液製剤は、急性の危機において非常に効果的です。抗体でコーティングされた血小板を破壊する免疫細胞の受容体を一時的にブロックすることで作用し、他の薬剤が効き始めるまでの時間を稼ぎます。

• デスモプレシン（Desmopressin）： 二次性IMTの一部の症例において、突発的な出血をコントロールするためにこのホルモン製剤の投与が検討されることがあります。主要な獣医内科学文献には以下のように記載されています。

  「デスモプレシンの投与（1 µg/kg 皮下投与、24時間ごと、計3回）は、二次性免疫介在性血小板減少症の犬3頭において、突発性出血の制御および血小板数の増加と関連していた（Giudice et al, 2010）。このアプローチにはさらなる研究が必要である。」

• シクロホスファミド（Cyclophosphamide）： この強力な免疫抑制剤は、難治性の症例で時折使用されますが、現在では新しい免疫調節薬が利用可能になったため、使用されることは少なくなっています。

予後

IMTの犬における短期的な予後は一般的に良好から要警戒（慎重）であり、初期の入院期間中の生存率は74%から93%の範囲です。しかし、長期的な管理には忍耐と警戒が必要です。

再発は一般的であり、犬の9%から58%で発生します。これは通常、薬の減量が早すぎるときに起こります。このため、獣医師は投与量を調整する前に、頻繁にCBCを行って血小板数をモニタリングします。薬の減量は、多くの場合数ヶ月を要する緩やかなプロセスです。

以下の2つの特定の合併症がある場合、予後はより悪くなります。

1. 巨核球減少症（Megakaryocytic hypoplasia）： 免疫系が骨髄内の血小板前駆細胞も破壊し、体が新しい血小板を産生できなくなる病態。
2. エバンス症候群（Evans Syndrome）： 免疫系が血小板と赤血球の両方を同時に破壊する併発疾患（免疫介在性溶血性貧血：IMHAの併発）。この二正面からの攻撃は、状態の安定化と管理がはるかに困難です。

猫の場合、予後は極めて多様です。多くの猫は出血を伴わない慢性型の血小板減少症を患っているため、積極的な治療を必要としないことが多く、血小板数が正常に戻らないとしても、長期生存率は極めて優れていることがよくあります。主要な獣医専門医は以下のように述べています。

「典型的な臨床像は犬とは異なり、ほとんどの猫は突発的な出血に至らない慢性血小板減少症を呈している。突発性出血のない健康な猫において、10,000〜30,000/µLの血小板数は比較的よく見られる。私はこれらの猫の数頭を数ヶ月から数年にわたり追跡調査したが、治療を行っても血小板数は著しく増加しなかった…」

予防

一次性IMTは自己免疫疾患であり、予防することはできません。しかし、二次性IMTのリスクを減らすために以下の対策を講じることができます。

• ダニ予防： 二次的な血小板破壊の引き金となるダニ媒介性病原体からペットを守るため、獣医師が推奨するダニ予防薬を年間を通じて使用してください。
• 適切な薬剤の使用： 特定の薬剤が免疫介在性反応を引き起こす可能性があるため、獣医師の指導なしにペットに薬を投与することは避けてください。
• 慎重なワクチン接種プロトコル： ペットにIMTの既往歴がある場合は、ワクチン接種が免疫系を刺激して再発を引き起こす可能性があるため、個別に調整されたワクチン接種スケジュールについて獣医師と相談してください。

獣医師に連絡すべきタイミング

IMTは救急疾患です。異常な出血の兆候に気づいた場合は、直ちに獣医師の診察を受ける必要があります。

以下のような症状が観察された場合は、すぐに獣医師または救急動物病院に連絡してください。

• ペットの歯肉、耳の内側、または皮膚に見られる点状の赤色斑点（点状出血）。
• 原因不明のあざや、皮膚に見られる紫色の斑点。
• 鼻、口、または尿路からの活動性の出血。
• 黒くタール状の便、またはコーヒーの残りかすのような嘔吐物。
• 突然の虚脱、沈鬱、または急激な衰弱。
• 白っぽい、または蒼白な歯肉。

特定の犬種について

イングリッシュ・コッカー・スパニエル、オールド・イングリッシュ・シープドッグ、プードル、ジャーマン・シェパード・ドッグ、またはコッカー・スパニエルを飼育している場合は、特に警戒が必要です。これらの犬種はIMTに対する遺伝的素因があることが知られているため、沈鬱、歯肉の蒼白、または異常なあざなどの兆候が見られた場合は、極めて緊急性の高いものとして対処する必要があります。救急獣医師を受診する際は、愛犬の犬種特異的な素因を伝えることで、診断プロセスが迅速化され、救命治療をより早く開始できる可能性があります。

参考文献

• Internal Medicine, 5th Edition, Pages 1287, 1288, 1460, 1462, 1463