Hemophilia A

TL;DR. A hemofilia A é um distúrbio hemorrágico hereditário em cães e gatos por deficiência do fator de coagulação VIII, que causa sangramento prolongado, hematomas espontâneos e hemorragias internas e exige gestão veterinária cuidadosa.

O fator VIII é um elo vital da cascata de coagulação secundária e ajuda a formar um coágulo estável.

O que é?

A hemofilia A, também chamada deficiência de fator VIII ou deficiência congénita de fator VIII, é um distúrbio hereditário que prejudica a capacidade do sangue de coagular. Para entender, veja como um animal saudável interrompe o sangramento. Quando um vaso é lesado, o corpo inicia a cascata de coagulação, um processo coordenado em várias etapas.

Primeiro, as plaquetas vão ao local da lesão e formam um tampão temporário (hemostase primária). Depois, os fatores de coagulação ativam-se em sequência precisa, como peças de dominó (hemostase secundária). O objetivo é uma malha de fibrina que fixa o tampão plaquetário e sela a ferida.

O fator VIII é um elo crítico dessa cadeia. Na hemofilia A, o corpo não produz fator VIII funcional suficiente. A cascata pára e a malha de fibrina não se forma bem. Mesmo pancadas leves, arranhões ou cirurgias de rotina podem causar sangramento prolongado, descontrolado e potencialmente fatal.

Causas e fatores de risco

A hemofilia A é hereditária e recessiva ligada ao X. Machos têm um só X (XY): herdar um gene defeituoso da mãe basta para desenvolver a doença. Fêmeas têm dois X (XX). Para ter sintomas, precisam herdar duas cópias defeituosas, o que é muito raro. Fêmeas com uma cópia mutada costumam ser portadoras assintomáticas e podem transmitir a mutação à ninhada.

Segundo uma referência de medicina interna veterinária:

"Congenital clotting factor deficiencies, as well as the breeds affected, are listed in Box 85-3 . They are relatively common in dogs but are rare in cats. Most genetic mutations leading to these defects have been well characterized, and some laboratories now offer genetic testing for congenital coagulopathies. Hemophilia A and B are sex-linked traits..." [2]

É relativamente mais comum em cães do que em gatos, mas no conjunto é um distúrbio incomum. O registo clínico oficial não lista predisposições de raça específicas; pode afetar qualquer raça de cão ou gato.

Sinais a observar

Os sinais variam com a gravidade do défice de fator VIII. Em défices ligeiros pode não haver sinais até uma cirurgia ou trauma. Em défices graves costumam aparecer cedo na vida.

• Prolongamento do PTT (cardinal): achado laboratorial: o sangue demora bem mais do que o normal a coagular no tubo. É a marca da doença.
• Hematomas espontâneos (comum): grandes inchaços macios e cheios de líquido sob a pele ou em músculos sem trauma conhecido.
• Sangramento em cavidades corporais (comum): tórax, abdómen ou articulações. Sangramento articular (hemartrose) causa claudicação súbita, inchaço e dor. Sangramento torácico ou abdominal causa fraqueza, gengivas pálidas e dificuldade respiratória.
• Sangramento intraoperatório ou pós-operatório tardio (comum): sangramento excessivo em procedimentos de rotina (castração) ou horas ou dias depois.
• Abortos ou nados-mortos na ninhada (comum): portadoras ou fêmeas afetadas gestantes podem perder fetos por sangramento placentário.
• Sangramento umbilical prolongado (ocasional): neonatos sangram continuamente do umbigo.
• Sinais de síndrome do cachorro desvanecente (ocasional): neonatos afetados não mamam, enfraquecem e morrem nas primeiras semanas.

Hematomas espontâneos, inchaços cheios de sangue sob a pele, são um sinal comum da hemofilia A.

Como os veterinários diagnosticam

Diagnosticar um distúrbio hemorrágico hereditário exige abordagem sistemática. O veterinário começa com exame físico e histórico: hematomas sem explicação, sangramento prolongado após cortes pequenos ou histórico familiar de sangramento são sinais de alerta.

Também se avalia o histórico de fármacos. Segundo um livro de cuidados críticos veterinários:

"The drug history should be carefully appraised because numerous drugs can cause or contribute to thrombopathia. Diseases known to affect platelet function should be excluded... If no obvious cause of acquired thrombopathia can be found, a hereditary disorder is suspected." [1]

Após excluir causas adquiridas, seguem testes sanguíneos específicos:

1. Painéis de coagulação: tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT). Na hemofilia A o PT costuma ser normal e o aPTT está bem prolongado (sinal cardinal).
2. Ensaios específicos de fator (padrão-ouro): se o aPTT está prolongado, mede-se a atividade exata do fator VIII. O diagnóstico confirma-se quando o fator VIII está claramente baixo e os restantes fatores são normais.
3. Testes genéticos: cada vez mais disponíveis; identificam a mutação, confirmam o diagnóstico e detetam portadoras assintomáticas antes da criação.

Opções de tratamento

Não há cura. O tratamento gere episódios de sangramento, prepara cirurgias necessárias e previne trauma.

Terapia de primeira linha: agentes hormonais

Na hemofilia A ligeira a moderada, Desmopressin (DDAVP) é o tratamento médico principal. É um análogo sintético da vasopressina. Estimula as células endoteliais a libertar reservas de fator VIII e de fator de von Willebrand.

Segundo uma referência de cuidados críticos:

"DDAVP is pharmacologically altered from vasopressin by substitution of D-arginine for L-arginine, which virtually eliminates the vasopressor activity (via V1 receptors) and significantly enhances antidiuretic activity and the stimulation of endothelial release of factor VIII and vWF (via V2 receptors). The terminal half-life of DDAVP after intravenous administration is 2.5 to 4.4 hours." [3]

O efeito é temporário; tipicamente pouco antes de um procedimento menor planeado ou após lesão ligeira. Só é eficaz se restam reservas funcionais de fator VIII; pode não bastar na hemofilia A grave.

Cuidados de suporte e hemoderivados

Em sangramento ativo grave ou défice severo antes de cirurgia essencial, a desmopressina sozinha não basta.

• Plasma fresco congelado (FFP) ou crioprecipitado: alta concentração de fatores ativos, incluindo o VIII; suporte coagulante temporário.
• Transfusões de sangue total: se houver grande perda de sangue e anemia, para restaurar glóbulos vermelhos e fatores de coagulação.

Prognóstico

Os dados de longo prazo são limitados. O prognóstico depende da gravidade da mutação e da gestão ambiental.

Na hemofilia A ligeira, muitas vezes vida normal e boa qualidade de vida, com intervenção sobretudo em cirurgias ou traumas maiores. Na forma grave, o prognóstico é bem mais reservado: elevado risco de hemorragia interna espontânea e fatal (tórax, abdómen ou cérebro). É preciso estilo de vida estrito e acesso imediato a urgência.

Prevenção

Como distúrbio genético hereditário, não se previne com estilo de vida, vacinas ou dieta. Depende da criação responsável.

• Rastreio genético: testar reprodutores, sobretudo fêmeas, para a mutação do fator VIII.
• Castração: castrar machos afetados e portadoras confirmadas. Castrar uma fêmea afetada exige extrema cautela e suporte pré-operatório com plasma ou desmopressina.
• Estilo de vida: evitar brincadeira brusca, brinquedos macios, peitoral em vez de coleira, ambiente sem arestas afiadas.

Quando contactar o veterinário

Com diagnóstico ou suspeita, vigie de perto. Procure urgência de imediato se notar:

• Gengivas pálidas, brancas ou cor de barro
• Fraqueza, letargia ou colapso súbitos e inexplicados
• Dificuldade em respirar ou respiração rápida e superficial
• Claudicação súbita ou articulações inchadas e dolorosas
• Grandes hematomas que se espalham ou inchaços macios sob a pele
• Sangramento pelo nariz, boca ou vias urinárias que não para em poucos minutos
• Extremidades frias (orelhas e patas) junto com fraqueza

Fontes

• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, page 623, page 980
• Internal Medicine, 5th Edition, page 1290

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