Hemophilia A

TL;DR. L'emofilia A è un disturbo emorragico ereditario di cani e gatti da carenza del fattore della coagulazione VIII, che causa sanguinamento prolungato, ematomi spontanei ed emorragie interne e richiede una gestione veterinaria attenta.

Il fattore VIII è un anello vitale della cascata coagulativa secondaria e aiuta a formare un coagulo stabile.

Che cos'è?

L'emofilia A, detta anche deficit di fattore VIII o deficit congenito di fattore VIII, è un disturbo ereditario che altera la capacità del sangue di coagulare. Per capirla, conviene vedere come un animale sano ferma un'emorragia. Quando un vaso è leso, l'organismo avvia la cascata coagulativa, un processo coordinato in più fasi.

Prima le piastrine raggiungono il sito della lesione e formano un tappo temporaneo (emostasi primaria). Poi i fattori della coagulazione si attivano in sequenza precisa, come tessere del domino (emostasi secondaria). L'obiettivo è una maglia di fibrina che fissa il tappo piastrinico e sigilla la ferita.

Il fattore VIII è un anello critico di questa catena. Nell'emofilia A l'organismo non produce abbastanza fattore VIII funzionale. La cascata si ferma e la maglia di fibrina non si forma bene. Anche urti minori, graffi o chirurgia di routine possono causare sanguinamento prolungato, incontrollato e potenzialmente fatale.

Cause e fattori di rischio

L'emofilia A è ereditaria e recessiva legata all'X. I maschi hanno un solo X (XY): ereditare un gene difettoso dalla madre basta per sviluppare la malattia. Le femmine hanno due X (XX). Per avere sintomi devono ereditare due copie difettose, evento molto raro. Le femmine con una copia mutata sono di solito portatrici asintomatiche e possono trasmettere la mutazione alla cucciolata.

Secondo una referenza di medicina interna veterinaria:

"Congenital clotting factor deficiencies, as well as the breeds affected, are listed in Box 85-3 . They are relatively common in dogs but are rare in cats. Most genetic mutations leading to these defects have been well characterized, and some laboratories now offer genetic testing for congenital coagulopathies. Hemophilia A and B are sex-linked traits..." [2]

È relativamente più comune nel cane che nel gatto, ma nel complesso è un disturbo non comune. Il registro clinico ufficiale non elenca predisposizioni di razza specifiche; può colpire qualsiasi razza di cane o gatto.

Segni da osservare

I segni variano con la gravità del deficit di fattore VIII. Nei deficit lievi può non esserci alcun segno fino a una chirurgia o a un trauma. Nei deficit gravi i segni compaiono spesso presto nella vita.

• Prolungamento del PTT (cardinale): reperto di laboratorio: il sangue impiega molto più tempo del normale a coagulare in provetta. È il marchio della malattia.
• Ematomi spontanei (comune): grandi tumefazioni molli e liquide sotto la pelle o nei muscoli senza trauma noto.
• Sanguinamento nelle cavità corporee (comune): torace, addome o articolazioni. Il sanguinamento articolare (emarrosi) causa zoppia improvvisa, gonfiore e dolore. Il sanguinamento toracico o addominale causa debolezza, gengive pallide e difficoltà respiratoria.
• Sanguinamento intraoperatorio o postoperatorio ritardato (comune): sanguinamento eccessivo in procedure di routine (sterilizzazione) o ore o giorni dopo.
• Aborti o nati morti nella cucciolata (comune): portatrici o femmine affette gravide possono perdere feti per sanguinamento placentare.
• Sanguinamento ombelicale prolungato (occasionale): i neonati sanguinano in modo continuo dall'ombelico.
• Segni di sindrome del cucciolo che svanisce (occasionale): i neonati affetti non si attaccano, si indeboliscono e muoiono nelle prime settimane.

Gli ematomi spontanei, gonfiori pieni di sangue sotto la pelle, sono un segno comune dell'emofilia A.

Come i veterinari diagnosticano

Diagnosticare un disturbo emorragico ereditario richiede un approccio sistematico. Il veterinario inizia con esame fisico e anamnesi: lividi inspiegati, sanguinamento prolungato dopo tagli minori o storia familiare di sanguinamento sono segnali d'allarme.

Si valuta anche la storia farmacologica. Secondo un testo di terapia intensiva veterinaria:

"The drug history should be carefully appraised because numerous drugs can cause or contribute to thrombopathia. Diseases known to affect platelet function should be excluded... If no obvious cause of acquired thrombopathia can be found, a hereditary disorder is suspected." [1]

Dopo l'esclusione delle cause acquisite, seguono test ematici specifici:

1. Pannelli di coagulazione: tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT). Nell'emofilia A il PT è tipicamente normale e l'aPTT è nettamente prolungato (segno cardinale).
2. Dosaggi specifici dei fattori (gold standard): se l'aPTT è prolungato, si misura l'attività esatta del fattore VIII. La diagnosi si conferma quando il fattore VIII è chiaramente basso e gli altri fattori sono normali.
3. Test genetici: sempre più disponibili; identificano la mutazione, confermano la diagnosi e individuano portatrici asintomatiche prima della riproduzione.

Opzioni di trattamento

Non esiste una cura. Il trattamento gestisce gli episodi emorragici, prepara le chirurgie necessarie e previene i traumi.

Terapia di prima linea: agenti ormonali

Nell'emofilia A da lieve a moderata, Desmopressin (DDAVP) è il trattamento medico principale. È un analogo sintetico della vasopressina. Stimola le cellule endoteliali a liberare le riserve di fattore VIII e di fattore di von Willebrand.

Secondo una referenza di terapia intensiva:

"DDAVP is pharmacologically altered from vasopressin by substitution of D-arginine for L-arginine, which virtually eliminates the vasopressor activity (via V1 receptors) and significantly enhances antidiuretic activity and the stimulation of endothelial release of factor VIII and vWF (via V2 receptors). The terminal half-life of DDAVP after intravenous administration is 2.5 to 4.4 hours." [3]

L'effetto è temporaneo; tipicamente poco prima di una procedura minore pianificata o dopo una lesione lieve. È efficace solo se restano riserve funzionali di fattore VIII; può non bastare nell'emofilia A grave.

Cura di supporto e emoderivati

In sanguinamento attivo grave o deficit severo prima di chirurgia essenziale, la desmopressina da sola non basta.

• Plasma fresco congelato (FFP) o crioprecipitato: alta concentrazione di fattori attivi, incluso l'VIII; supporto coagulativo temporaneo.
• Trasfusioni di sangue intero: se c'è grande perdita di sangue e anemia, per ripristinare globuli rossi e fattori della coagulazione.

Prognosi

I dati a lungo termine sono limitati. La prognosi dipende dalla gravità della mutazione e dalla gestione ambientale.

Nell'emofilia A lieve, spesso vita normale e buona qualità di vita, con intervento soprattutto in chirurgie o traumi maggiori. Nella forma grave la prognosi è molto più riservata: alto rischio di emorragia interna spontanea e fatale (torace, addome o cervello). Servono uno stile di vita rigoroso e accesso immediato all'emergenza.

Prevenzione

Disturbo genetico ereditario, non si previene con stile di vita, vaccini o dieta. Tutto dipende dall'allevamento responsabile.

• Screening genetico: testare i riproduttori, soprattutto le femmine, per la mutazione del fattore VIII.
• Sterilizzazione: sterilizzare i maschi affetti e le portatrici confermate. Sterilizzare una femmina affetta richiede estrema cautela e supporto preoperatorio con plasma o desmopressina.
• Stile di vita: evitare il gioco ruvido, giocattoli morbidi, pettorina al posto del collare, ambiente senza spigoli taglienti.

Quando chiamare il veterinario

Con diagnosi o sospetto, monitorare da vicino. Cercate cure d'urgenza immediatamente se notate:

• Gengive pallide, bianche o color fango
• Debolezza, letargia o collasso improvvisi e inspiegati
• Difficoltà respiratoria o respiro rapido e superficiale
• Zoppia improvvisa o articolazioni gonfie e dolorose
• Grandi lividi che si estendono o gonfiori molli sotto la pelle
• Sanguinamento da naso, bocca o vie urinarie che non cessa in pochi minuti
• Estremità fredde (orecchie e zampe) associate a debolezza

Fonti

• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, page 623, page 980
• Internal Medicine, 5th Edition, page 1290

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