Hemophilia A

TL;DR. Hemofilia A to dziedziczna skaza krwotoczna u psów i kotów spowodowana niedoborem czynnika krzepnięcia VIII, prowadząca do przedłużonego krwawienia, samoistnych krwiaków i krwawień wewnętrznych, wymagająca starannego postępowania weterynaryjnego.

Czynnik VIII jest kluczowym ogniwem wtórnej kaskady krzepnięcia i pomaga utworzyć stabilny skrzep.

Co to jest?

Hemofilia A, zwana też niedoborem czynnika VIII lub wrodzonym niedoborem czynnika VIII, to dziedziczne zaburzenie upośledzające krzepnięcie krwi. Aby je zrozumieć, warto zobaczyć, jak zdrowe zwierzę zatrzymuje krwawienie. Przy uszkodzeniu naczynia organizm uruchamia kaskadę krzepnięcia, wieloetapowy, skoordynowany proces.

Najpierw płytki krwi spieszają do miejsca urazu i tworzą tymczasowy czop (hemostaza pierwotna). Następnie czynniki krzepnięcia aktywują się w ścisłej kolejności, jak kostki domina (hemostaza wtórna). Celem jest mocna sieć fibryny, która kotwiczy czop płytkowy i zamyka ranę.

Czynnik VIII jest krytycznym ogniwem tego łańcucha. W hemofilii A organizm nie wytwarza wystarczającej ilości funkcjonalnego czynnika VIII. Kaskada zatrzymuje się, a sieć fibryny nie tworzy się prawidłowo. Nawet drobne uderzenia, zadrapania lub rutynowe zabiegi mogą prowadzić do przedłużonego, niekontrolowanego i potencjalnie zagrażającego życiu krwawienia.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Hemofilia A jest dziedziczna i recesywna sprzężona z X. Samce mają jedno X (XY): odziedziczenie jednego defektywnego genu od matki wystarczy do rozwoju choroby. Samice mają dwa X (XX). Aby mieć objawy, muszą odziedziczyć dwie defektywne kopie, co jest bardzo rzadkie. Samice z jedną zmutowaną kopią zwykle są bezobjawowymi nosicielkami i mogą przekazać mutację potomstwu.

Według wiodącej referencji medycyny wewnętrznej:

"Congenital clotting factor deficiencies, as well as the breeds affected, are listed in Box 85-3 . They are relatively common in dogs but are rare in cats. Most genetic mutations leading to these defects have been well characterized, and some laboratories now offer genetic testing for congenital coagulopathies. Hemophilia A and B are sex-linked traits..." [2]

U psów jest względnie częstsza niż u kotów, ale ogólnie jest zaburzeniem niezbyt częstym. Oficjalny rejestr kliniczny nie wymienia predyspozycji rasowych; potencjalnie może dotyczyć każdej rasy psa lub kota.

Objawy, na które należy uważać

Objawy zależą od nasilenia niedoboru czynnika VIII. Przy łagodnym niedoborze objawów może nie być aż do operacji lub urazu. Przy ciężkim niedoborze często pojawiają się wcześnie w życiu.

• Wydłużenie PTT (wiodące): wynik laboratoryjny: krew krzepnie w probówce wyraźnie dłużej niż normalnie. To cecha charakterystyczna choroby.
• Samoistne krwiaki (częste): duże, miękkie, wypełnione płynem obrzęki pod skórą lub w mięśniach bez znanego urazu.
• Krwawienie do jam ciała (częste): klatka piersiowa, brzuch lub stawy. Krwawienie stawowe (hemarthrosis) powoduje nagłą kulawiznę, obrzęk i ból. Krwawienie do klatki lub brzucha: osłabienie, blade dziąsła, duszność.
• Krwawienie śródoperacyjne lub opóźnione pooperacyjne (częste): nadmierne krwawienie przy zabiegach rutynowych (kastracja) lub godziny do dni później.
• Poronienia lub martwe urodzenia w miocie (częste): ciężarne nosicielki lub chore samice mogą tracić płody z powodu krwawienia łożyskowego.
• Przedłużone krwawienie pępowinowe (okazjonalne): noworodki krwawią ciągle z pępka.
• Objawy zespołu zamierającego szczenięcia (okazjonalne): chore noworodki nie ssą, słabną i giną w pierwszych tygodniach.

Samoistne krwiaki, wypełnione krwią obrzęki pod skórą, to częsty objaw hemofilii A.

Jak weterynarze diagnozują

Diagnoza dziedzicznej skazy krwotocznej wymaga systematycznego podejścia. Lekarz zaczyna od dokładnego badania i wywiadu: niewyjaśnione siniaki, przedłużone krwawienie po drobnych skaleczeniach lub rodzinna historia krwawień to sygnały ostrzegawcze.

Ocenia się też historię leków. Według podręcznika intensywnej opieki weterynaryjnej:

"The drug history should be carefully appraised because numerous drugs can cause or contribute to thrombopathia. Diseases known to affect platelet function should be excluded... If no obvious cause of acquired thrombopathia can be found, a hereditary disorder is suspected." [1]

Po wykluczeniu przyczyn nabytych następują ukierunkowane badania krwi:

1. Panele krzepnięcia: czas protrombinowy (PT) i aktywowany czas częściowej tromboplastyny (aPTT). W hemofilii A PT jest typowo normalny, a aPTT wyraźnie wydłużony (objaw wiodący).
2. Specyficzne oznaczenia czynników (złoty standard): przy wydłużonym aPTT mierzy się dokładną aktywność czynnika VIII. Diagnozę potwierdza wyraźnie niski czynnik VIII przy normalnych pozostałych czynnikach.
3. Testy genetyczne: coraz szerzej dostępne; identyfikują mutację, potwierdzają rozpoznanie i wykrywają bezobjawowe nosicielki przed hodowlą.

Opcje leczenia

Nie ma wyleczenia. Leczenie kontroluje epizody krwawień, przygotowuje do koniecznych operacji i zapobiega urazom.

Terapia pierwszego rzutu: środki hormonalne

Przy łagodnej do umiarkowanej hemofilii A Desmopressin (DDAVP) jest podstawowym leczeniem farmakologicznym. Desmopresyna to syntetyczny analog wazopresyny. Pobudza komórki śródbłonka do uwalniania zapasów czynnika VIII i czynnika von Willebranda.

Według referencji intensywnej opieki:

"DDAVP is pharmacologically altered from vasopressin by substitution of D-arginine for L-arginine, which virtually eliminates the vasopressor activity (via V1 receptors) and significantly enhances antidiuretic activity and the stimulation of endothelial release of factor VIII and vWF (via V2 receptors). The terminal half-life of DDAVP after intravenous administration is 2.5 to 4.4 hours." [3]

Efekt jest tymczasowy; typowo tuż przed planowanym drobnym zabiegiem lub po lekkim urazie. Skuteczna tylko gdy są jeszcze funkcjonalne zapasy czynnika VIII; przy ciężkiej hemofilii A często niewystarczająca.

Opieka wspomagająca i produkty krwiopochodne

Przy aktywnym ciężkim krwawieniu lub ciężkim niedoborze przed niezbędną chirurgią sama desmopresyna nie wystarcza.

• Świeżo mrożone osocze (FFP) lub krioprecypitat: wysokie stężenia aktywnych czynników krzepnięcia, w tym VIII; tymczasowe wsparcie krzepnięcia.
• Transfuzje krwi pełnej: przy dużej utracie krwi i niedokrwistości, by przywrócić krwinki czerwone i czynniki krzepnięcia.

Rokowanie

Dane długoterminowe są ograniczone. Rokowanie zależy od nasilenia mutacji i zarządzania środowiskiem.

Przy łagodnej hemofilii A często normalna długość życia i dobra jakość życia; interwencja głównie przy operacjach lub dużych urazach. Przy postaci ciężkiej rokowanie jest znacznie ostrożniejsze: wysokie ryzyko samoistnego, zagrażającego życiu krwawienia wewnętrznego (klatka, brzuch lub mózg). Potrzebny jest ścisły styl życia i natychmiastowy dostęp do pogotowia.

Zapobieganie

Jako dziedziczne zaburzenie genetyczne nie da się go zapobiec stylem życia, szczepieniami ani dietą. Kluczowa jest odpowiedzialna hodowla.

• Przesiew genetyczny: testować zwierzęta hodowlane, zwłaszcza samice, pod kątem mutacji czynnika VIII.
• Kastracja: kastrować chore samce i potwierdzone nosicielki. Kastracja chorej samicy tylko z najwyższą ostrożnością i przedoperacyjnym wsparciem osoczem lub desmopresyną.
• Styl życia: unikać ostrej zabawy, miękkie zabawki, szelki zamiast obroży, otoczenie bez ostrych krawędzi.

Kiedy dzwonić do weterynarza

Przy diagnozie lub podejrzeniu monitoruj uważnie. Natychmiast szukaj pomocy w nagłych przypadkach przy:

• Bledych, białych lub błotnistych dziąsłach
• Nagłym, niewyjaśnionym osłabieniu, apatii lub zapaści
• Duszności lub szybkim, płytkim oddechu
• Nagłej kulawiźnie lub opuchniętych, bolesnych stawach
• Dużych, rozprzestrzeniających się siniakach lub miękkich obrzękach pod skórą
• Krwawieniu z nosa, jamy ustnej lub dróg moczowych, które nie ustaje w kilka minut
• Zimnych kończynach (uszy i łapy) wraz z osłabieniem

Źródła

• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, page 623, page 980
• Internal Medicine, 5th Edition, page 1290

My highlights & notes

New note