Hemophilia A

TL;DR. Hemofilie A je dědičná krvácivá porucha u psů a koček způsobená nedostatkem srážecího faktoru VIII, která vede k prodlouženému krvácení, spontánním krevním podlitinám a vnitřnímu krvácení a vyžaduje pečlivé veterinární vedení.

Faktor VIII je klíčový článek sekundární koagulační kaskády a pomáhá vytvořit stabilní sraženinu.

Co to je?

Hemofilie A, také nedostatek faktoru VIII nebo vrozený nedostatek faktoru VIII, je dědičná porucha, která narušuje schopnost krve srážet se. Pro pochopení pomáhá pohled na to, jak zdravé zvíře zastaví krvácení. Při poranění cévy tělo spustí koagulační kaskádu, koordinovaný vícestupňový proces.

Nejprve destičky spěchají k místu poranění a vytvoří dočasnou zátku (primární hemostáza). Poté se srážecí faktory aktivují v přesném pořadí, jako domino (sekundární hemostáza). Cílem je pevná síť fibrinu, která ukotví destičkovou zátku a uzavře ránu.

Faktor VIII je kritický článek tohoto řetězce. Při hemofilii A tělo nevyrábí dost funkčního faktoru VIII. Kaskáda se zastaví a fibrinová síť se nespolehlivě netvoří. I malé nárazy, škrábance nebo rutinní operace mohou vést k prodlouženému, nekontrolovanému a potenciálně život ohrožujícímu krvácení.

Příčiny a rizikové faktory

Hemofilie A je dědičná a X-vázaná recesivní. Samci mají jedno X (XY): stačí jedna defektní kopie od matky k rozvoji nemoci. Samice mají dvě X (XX). Aby měly příznaky, musí zdědit dvě defektní kopie, což je velmi vzácné. Samice s jednou mutovanou kopií jsou obvykle asymptomatické přenašečky a mohou mutaci předat potomkům.

Podle přední reference veterinární interní medicíny:

"Congenital clotting factor deficiencies, as well as the breeds affected, are listed in Box 85-3 . They are relatively common in dogs but are rare in cats. Most genetic mutations leading to these defects have been well characterized, and some laboratories now offer genetic testing for congenital coagulopathies. Hemophilia A and B are sex-linked traits..." [2]

U psů je relativně častější než u koček, celkově však neobvyklá. Oficiální klinický záznam neuvádí specifické plemenné predispozice; teoreticky může postihnout jakékoli plemeno psa nebo kočky.

Známky, na které dávat pozor

Známky se liší podle závažnosti deficitu faktoru VIII. Při mírném deficitu nemusí být žádné známky až do operace nebo traumatu. Při těžkém deficitu se často objeví brzy v životě.

• Prodloužení PTT (kardinální): laboratorní nález: krev se ve zkumavce sráží výrazně déle než normálně. To je pečeť nemoci.
• Spontánní hematomy (časté): velké, měkké, tekutinou naplněné otoky pod kůží nebo ve svalech bez známého poranění.
• Krvácení do tělních dutin (časté): hrudník, břicho nebo klouby. Kloubní krvácení (hemartróza) způsobí náhlé kulhání, otok a bolest. Krvácení do hrudníku nebo břicha: slabost, bledé dásně, dušnost.
• Intraoperační nebo opožděné pooperační krvácení (časté): nadměrné krvácení při rutinních výkonech (kastrace) nebo hodiny až dny poté.
• Aborty nebo mrtvě narozená mláďata ve vrhu (časté): březí přenašečky nebo postižené samice mohou ztratit plody kvůli placentárnímu krvácení.
• Protrahované pupeční krvácení (občasné): novorozenci trvale krvácejí z pupku.
• Známky syndromu chřadnoucího štěněte (občasné): postižení novorozenci nekoušou, slábnou a hynou v prvních týdnech.

Spontánní hematomy, krevní otoky pod kůží, jsou častou známkou hemofilie A.

Jak veterináři diagnostikují

Diagnostika dědičné krvácivé poruchy je systematická. Veterinář začne důkladným vyšetřením a anamnézou: nevysvětlitelné modřiny, prodloužené krvácení po drobných řezných ranách nebo rodinná historie krvácení jsou varovné signály.

Hodnotí se i léková anamnéza. Podle učebnice veterinární intenzivní péče:

"The drug history should be carefully appraised because numerous drugs can cause or contribute to thrombopathia. Diseases known to affect platelet function should be excluded... If no obvious cause of acquired thrombopathia can be found, a hereditary disorder is suspected." [1]

Po vyloučení získaných příčin následují cílené krevní testy:

1. Koagulační panely: protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT). U hemofilie A je PT typicky normální a aPTT výrazně prodloužený (kardinální známka).
2. Specifické factor assaye (zlatý standard): při prodlouženém aPTT se měří přesná aktivita faktoru VIII. Diagnóza je potvrzena, když je faktor VIII jasně nízký a ostatní faktory jsou normální.
3. Genetické testy: stále dostupnější; identifikují mutaci, potvrdí diagnózu a odhalí asymptomatické přenašečky před chovem.

Možnosti léčby

Neexistuje lék. Léčba řídí krvácivé epizody, připravuje nutné operace a předchází traumatu.

První linie: hormonální prostředky

Při mírné až střední hemofilii A je Desmopressin (DDAVP) primární medikamentózní léčba. Desmopresin je syntetický analog vazopresinu. Stimuluje endotelové buňky k uvolnění zásob faktoru VIII a von Willebrandova faktoru.

Podle reference intenzivní péče:

"DDAVP is pharmacologically altered from vasopressin by substitution of D-arginine for L-arginine, which virtually eliminates the vasopressor activity (via V1 receptors) and significantly enhances antidiuretic activity and the stimulation of endothelial release of factor VIII and vWF (via V2 receptors). The terminal half-life of DDAVP after intravenous administration is 2.5 to 4.4 hours." [3]

Účinek je dočasný; typicky těsně před plánovaným drobným zákrokem nebo po mírném zranění. Účinný jen pokud zbývají funkční zásoby faktoru VIII; u těžké hemofilie A často nestačí.

Podpůrná péče a krevní preparáty

Při aktivním těžkém krvácení nebo těžkém deficitu před nezbytnou operací samotný desmopresin nestačí.

• Čerstvě zmražená plazma (FFP) nebo kryoprecipitát: vysoké koncentrace aktivních srážecích faktorů včetně VIII; dočasná koagulační podpora.
• Transfuze plné krve: při velké krevní ztrátě a anémii k obnově červených krvinek a srážecích faktorů.

Prognóza

Dlouhodobá data jsou omezená. Výhled závisí na závažnosti mutace a managementu prostředí.

Při mírné hemofilii A často normální délka života a dobrá kvalita života; zásah hlavně při operacích nebo těžkých traumech. Při těžké formě je prognóza mnohem opatrnější: vysoké riziko spontánního, život ohrožujícího vnitřního krvácení (hrudník, břicho nebo mozek). Nutný je striktní životní styl a okamžitý přístup k pohotovosti.

Prevence

Jako dědičná genetická porucha se nedá předejít životním stylem, vakcínami ani dietou. Základem je zodpovědný chov.

• Genetický screening: testovat chovná zvířata, zejména samice, na mutaci faktoru VIII.
• Kastrace: kastrovat postižené samce a potvrzené přenašečky. Kastrace postižené samice jen s maximální opatrností a předoperační podporou plazmou nebo desmopresinem.
• Životní styl: vyhnout se hrubé hře, měkké hračky, postroj místo obojku, prostředí bez ostrých hran.

Kdy volat veterináře

Při diagnóze nebo podezření pečlivě sledujte. Okamžitě vyhledejte pohotovost při:

• Bledých, bílých nebo bahnitých dásních
• Náhlé, nevysvětlitelné slabosti, letargii nebo kolapsu
• Dušnosti nebo rychlém, mělkém dýchání
• Náhlém kulhání nebo oteklých, bolestivých kloubech
• Velkých, šířících se modřinách nebo měkkých otocích pod kůží
• Krvácení z nosu, tlamy nebo močových cest, které neustane během několika minut
• Studených končetinách (uši a tlapky) spolu se slabostí

Zdroje

• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, page 623, page 980
• Internal Medicine, 5th Edition, page 1290

My highlights & notes

New note