犬と猫の大動脈血栓塞栓症

TL;DR. 一般に「サドル血栓（鞍状血栓）」として知られる大動脈血栓塞栓症は、血栓が後肢への血流を遮断し、激しい疼痛と麻痺を引き起こす、突然かつ生命を脅かす獣医療上の救急疾患です。

大動脈分岐部に詰まったサドル血栓は、後肢への血流を完全に遮断します。

病態と概要

大動脈血栓塞栓症（ATE）は、猫では「サドル血栓（鞍状血栓）」または猫大動脈血栓塞栓症（FATE）とも呼ばれ、獣医療において最も突発的で激しい痛みを伴う、極めて重篤な心血管系の救急疾患の一つです。この病態は、心臓内で形成された血栓（血液の塊）が血流に乗って剥がれ落ち、全身の主要な動脈である大動脈を下行することによって発生します。

大動脈は、心臓から送り出される酸素に富んだ血液を運ぶ主要な経路です。体の後方へと進むにつれて、大動脈は最終的に左右の後肢へと血液を供給する細い枝に分かれます。この分岐部は「大動脈三叉分岐部（aortic trifurcation）」と呼ばれます。この分岐部で血管が細くなるため、流れてきた血栓はちょうど分岐部をまたぐようにして詰まりやすく、その様子が馬の鞍（サドル）に似ていることからサドル血栓と呼ばれます。この閉塞により、片側または両方の後肢への血流が完全または部分的に遮断され、脚の筋肉や神経に急速かつ壊滅的な酸素欠乏（虚血）が引き起こされます。

組織が酸素とグルコースを奪われると、細胞障害の連鎖（カスケード）が始まります。数時間以内に筋肉細胞が死滅し始め、これは横紋筋融解症（rhabdomyolysis）として知られています。この細胞崩壊により、局所組織に危険なレベルのカリウムや炎症性タンパク質が放出されます。同時に、後肢を走る坐骨神経や大腿神経は酸素欠乏に対して非常に敏感です。血流が遮断されると、これらの神経は電気信号の伝達を停止し、突然の麻痺（不全麻痺）と反射の消失を引き起こします。

飼い主にとって、この疾患を理解することは極めて重要です。なぜなら、何の予兆もなく突然発症するからです。数分前まで完全に健康に見えたペットが、突然倒れ、後ろ脚が動かなくなり、激しい苦痛から悲鳴を上げることがあります。激しい痛みを管理し、血流の再開を試みるためには、即座の獣医療介入が唯一の選択肢となります。

原因とリスク要因

大動脈血栓塞栓症の症例の大部分は、基礎にある心疾患に続発して発生します。猫における主な原因は肥大性心筋症（HCM）であり、これは心筋が異常に肥厚する疾患です。心筋が肥厚すると、心臓の上部チャンバーの一つである左心房が引き伸ばされて拡張することがよくあります。この拡張により正常な血流が乱れ、血液が心房内で滞留・うっ血し、血栓形成の極めて高いリスクが生じます。

主要な獣医内科学の文献では、このリスクについて次のように述べられています。

「著しい左心房（LA）の拡張は血栓塞栓症形成のリスクを増大させると考えられているが、比較的正常なLAサイズの猫でも血栓塞栓（TE）イベントが時折発生することがある。猫における全身性血栓塞栓症には、腫瘍性疾患や全身性炎症性疾患が関与していることもある。甲状腺機能亢進症は、心臓への影響とは独立して、猫におけるTE疾患のリスク要因となる可能性がある。」

統計的に、オス猫は血栓塞栓症の発症リスクが高いとされていますが、この偏りは主にオス猫における肥大性心筋症の罹患率の高さに起因しています。

犬における全身性血栓の発生原因は異なり、「過凝固状態」（血液が固まりやすくなる状態）を引き起こす疾患に関連していることが多くあります。犬における主な誘因は以下の通りです。

• クッシング症候群（副腎皮質機能亢進症）
• 蛋白漏出性腎症（ネフローゼ症候群）
• 免疫介在性溶血性貧血（IMHA）
• 腫瘍（がん）
• 敗血症または重度の全身性感染症
• 膵炎
• 重度の外傷
• 甲状腺機能低下症

注意すべき兆候

サドル血栓の臨床症状は劇的であり、ほぼ一瞬にして現れます。これらの兆候を即座に認識できるかどうかが、ペットの生死を分ける鍵となります。

主要な兆候（緊急の危険信号）

• 急性かつ激しい疼痛： 筋肉の虚血による突然の激痛のため、ペットは悲鳴を上げたり、遠吠えをしたり、激しくハアハアと呼吸（パンティング）したりすることがよくあります。
• 後肢の不全麻痺または完全麻痺： 片側または両方の後肢を突然動かせなくなります。罹患したペットは、後ろ脚を引きずって歩くことがよくあります。
• 動脈拍動の消失： 罹患した肢の大腿動脈（太ももの内側）の拍動が微弱になるか、完全に触知できなくなります。
• 急性の肢の脱力： わずかに脚を動かすことができても、突然脚に力が入らなくなります。

一般的な兆候

• 末梢肢の冷感： 後肢の肉球や下肢が、体の他の部位に比べて明らかに冷たく感じられます。
• 肉球や爪床の蒼白またはチアノーゼ： 血流不足のため、肉球の皮膚や爪の根元が真っ白、青、または紫色に見えます。
• 呼吸促迫（速い呼吸）および呼吸困難（努力性呼吸）： 速い呼吸は、併発している心不全による肺水腫を示すこともありますが、激しい痛みに対する直接的な反応であることも非常に多いです。
• 発声： 絶え間なく鳴き叫んだり、うめき声を上げたりします。
• 低体温症： 全身の循環不全により、体温が危険なレベルまで低下します。
• 窒素血症： 血液中に窒素代謝産物が蓄積し、腎臓への血流低下や二次的損傷が生じていることを示します。

時折見られる兆候

• 罹患筋肉の拘縮： 最初の24〜48時間で、後肢の筋肉（特にふくらはぎ）が筋肉細胞の死滅により極めて硬くなり、腫れ、触ると激しく痛むようになります。
• 心雑音、ギャロップ音、または不整脈： 診察時に獣医師が検出する異常な心音であり、基礎にある心疾患を示唆します。

蒼白または青みがかった肉球と冷たい肢は、サドル血栓の典型的な臨床症状です。

獣医師による診断方法

救急病院に到着すると、獣医師は血管閉塞の「5つのP」に焦点を当てた迅速な身体検査を行います：Pain（疼痛）、Paresis（麻痺）、Pulselessness（脈拍消失）、Pallor（蒼白）、Poikilothermia（冷感）。後肢にこれらの兆候が見られる場合、直ちに大動脈血栓塞栓症の仮診断が下され、疼痛管理が開始されます。

診断を確定し、基礎にある原因を評価するために、獣医師はいくつかの重要な検査を行います。

• 心エコー検査（心臓超音波検査）： 基礎にある心疾患を特定するためのゴールドスタンダードです。獣医師は左心房の拡張を確認し、心臓内部で活発に渦巻く血栓（「スモーク」または自発的エコーコントラストと呼ばれることもあります）を視覚的に確認できる場合もあります。
• 腹部超音波検査： 腹部の超音波検査により、大動脈を後肢の分岐部まで追跡し、血管を閉塞している血栓を直接視覚化することができます。
• ドップラー血流検査： 後肢の動脈にドップラープローブを当て、血液が流れる音を聴取します。罹患した肢では完全な無音となり、血流の消失が確認されます。
• 胸部レントゲン検査（胸部X線検査）： これらのペットの多くは基礎に心疾患を抱えているため、積極的な輸液療法を開始する前に、うっ血性心不全（肺水腫）の有無を確認するためにレントゲン検査が不可欠です。主要な獣医救急医療マニュアルには以下のように記載されています。

「FATE（猫大動脈血栓塞栓症）を発症した患者は、痛みの発現と推測される呼吸促迫を示すことが多い点に注意することが重要である。この患者群において、呼吸促迫とうっ血の関連性は一貫していないため、FATE患者に利尿薬を投与する前に胸部レントゲン写真を撮影することが適切である。」

• 筋肉酵素の測定： 血液検査では、クレアチンキナーゼ（CK）やアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）などの筋肉酵素の著しい上昇が認められることがよくあります。これらの酵素は、酸素欠乏によって筋肉細胞が著しく損傷した際に血液中に漏れ出します。
• トロンボエラストグラフィ（TEG）： 血液の全体的な凝固能を測定する特殊な血液検査であり、ペットの体が過凝固状態にあるかどうかを判断するのに役立ちます。
• 血管造影検査： 血流中に造影剤を注入し、連続的なレントゲン撮影を行って血流がどこで停止しているかを正確にマッピングします。非常に正確ですが、現在では非侵襲的な超音波技術にほぼ取って代わられています。

心エコー検査は、左心房の拡張とうっ血による血栓形成を特定するためのゴールドスタンダードです。

治療の選択肢

大動脈血栓塞栓症の治療は極めて困難であり、24時間体制の集中的な入院管理が必要です。治療の主な目的は、激しい痛みの管理、血栓の拡大防止、心血管系のサポート、および生命を脅かす合併症のモニタリングです。

第一選択薬（抗凝固薬および血小板凝集抑制薬）

これらの薬剤は既存の血栓を溶解するものではありませんが、血栓の増大を防ぎ、新たな血栓の形成を阻止するために極めて重要です。

• 未分画ヘパリン： 凝固カスケードを迅速に阻害するために院内で投与される注射用の抗凝固薬です。
• 低分子ヘパリン（ダルテパリン、エノキサパリン）： より予測しやすい活性を示す代替の注射用抗凝固薬であり、継続的な管理に移行する際によく使用されます。
• クロピドグレル： 血小板の凝集を防ぐ非常に効果的な経口薬です。これは長期的な予防療法の主軸となることが多くあります。
• アスピリン： 血小板凝集抑制作用も併せ持つ非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）であり、他の治療法と併用されることがあります。

第二選択薬

• ワルファリンカリウム： 体内でのビタミンKの利用を阻害して凝固因子の産生を抑えるクマリン系抗凝固薬です。致命的な出血合併症を防ぐために頻回かつ極めて正確な血液モニタリングが必要となるため、現在ではほとんど使用されず、より安全な代替薬に取って代わられています。

支持療法とモニタリング

• 疼痛管理： これが最も重要な初期対応です。ペットの苦痛を和らげるために、強力なオピオイド系鎮痛薬の高用量投与が必要となります。
• 輸液療法： 血圧の維持、血管内ボリュームの拡大、および電解質異常の補正のために静脈内輸液が行われます。しかし、心不全を併発しているペットでは容易に過剰輸液（液体の過負荷）に陥る可能性があるため、獣医師は極めて慎重に輸液バランスを調整しなければなりません。
• 酸素療法： これらのペットの多くは同時にうっ血性心不全を起こしているため、酸素ケージや経鼻カニューレによる酸素吸入が必要となります。
• 再灌流障害のモニタリング： これは、損傷した肢に血流が戻り始めたときに発生する極めて危険な現象です。酸素を含んだ血液が組織に再流入すると、壊死しかけた筋肉から蓄積された毒素、炎症性タンパク質、およびカリウムが全身循環へと洗い流されます。高カリウム血症（hyperkalemia）は、心拍数を危険なレベルまで低下させたり、心停止を引き起こしたりします。獣医師は回復期を通じて血液中のカリウム値を常に監視し、カリウムを細胞内に戻すためにグルコン酸カルシウム、インスリン、デキストロースなどの緊急薬を使用することがあります。
• 支持的な看護ケア： 麻痺と痛みのため、ペットは自力で動くことができません。褥瘡（床ずれ）を防ぐための頻繁な体位変換、急性期が安定した後の物理療法（受動的関節可動域運動）、および自力で歩行できない場合の排尿補助が必要となります。

外科的およびインターベンション治療の選択肢

一部の症例では、血栓の物理的な除去が検討されることがありますが、その成功率は動物種によって大きく異なります。

「塞栓除去用カテーテルを用いた血栓塞栓の除去は、猫では効果的ではないが、大型の犬ではより成功する可能性がある。大動脈血栓塞栓症を患う一部の犬において、動脈ステント留置術が成功を収めている。」

予後

残念ながら、大動脈血栓塞栓症を患うペットの予後は不良です。この疾患は死亡率が高く、心不全、重度の組織損傷、または再灌流障害の影響により、患者の約30%が初期の入院期間中に死亡するか、生存できません。

さらに、急性期に約30%の症例で安楽死が選択されます。この決定は、ペットが経験する管理困難な激しい痛み、数日間にわたる集中治療の高額な費用、あるいは基礎にある心疾患の長期的な見通しの悪さなどを考慮して下されることが多くあります。

初期を乗り越えて肢の機能を取り戻したペットであっても、長期的な見通しは依然として警戒を要します。神経機能が回復するまでに数週間から数ヶ月かかることがあり、一部のペットには「ナックリング」（足の甲を地面につけて歩く状態）や永久的な跛行（びっこ）などの後遺症が残る場合があります。基礎にある心疾患や全身性の凝固障害は依然として存在するため、血栓塞栓症の再発は非常に一般的です。これらのペットに可能な限り最善の生活の質（QOL）を提供するためには、生涯にわたる投薬、頻繁な獣医師による再診、および自宅での注意深いモニタリングが必要となります。

予防

大動脈血栓塞栓症はほぼ常に、潜在する無症状の疾患の結果として発生するため、真の予防は早期発見にかかっています。

猫の場合、定期健診で心雑音や異常な心音（心不全のギャロップ音など）が検出された際には、必ず心エコー検査を行うべきです。血栓が形成される前に、獣医循環器専門医が著しい左心房の拡張を検出した場合、将来のサドル血栓のリスクを軽減するために、通常はクロピドグレルなどの予防薬を処方します。

犬においては、クッシング症候群の治療や蛋白漏出性腎症の綿密なモニタリングなど、過凝固状態を引き起こす基礎疾患を管理することが、全身性血栓を予防する最も効果的な方法です。

獣医師に連絡すべきタイミング

大動脈血栓塞栓症は、完全に**「カテゴリー5（最優先）」の獣医療上の救急事態**です。ペットにサドル血栓の疑いがある場合は、様子を見て改善するかどうかを待つようなことは絶対にしないでください。直ちに最寄りの夜間・救急動物病院へ連れて行ってください。

救急対応や酸素療法、鎮痛管理の準備ができるよう、サドル血栓の疑いがあることを事前に病院に電話で伝えてから向かってください。以下の重要な危険信号に注意してください。

• 突然、後肢が動かなくなる（脚を引きずる）
• 突然、激しい痛みから鳴き声、遠吠え、悲鳴を上げる
• 後肢の肉球が触ると冷たい
• 肉球や爪床が蒼白、青、または紫色になっている
• 呼吸が速い、浅い、または口を開けて呼吸している（開口呼吸）

特定の犬種・猫種における注意点

どのような犬や猫でも血栓症を発症する可能性はありますが、特定の品種では、血栓の原因となる基礎疾患への遺伝的素因が報告されています。

猫では、メインクーン、ラグドール、ペルシャ、スフィンクスなど、肥大性心筋症になりやすい猫種でFATEのリスクが高くなります。

犬では、以下の特定の犬種で血栓塞栓症のリスクが高いことが知られています。

• グレイハウンド： 血管合併症を引き起こしやすい独自の凝固および線維素溶解プロファイルを持つことが知られています。
• ラブラドール・レトリバー： 過凝固状態を誘発する可能性のある特定の全身性炎症性疾患や腫瘍性疾患に罹患しやすい傾向があります。
• キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル： この犬種は粘液様変性僧帽弁疾患に極めて罹患しやすい傾向があります。さらに、肺における血栓のリスクも指摘されています。

「PTE（肺血栓塞栓症）は、基礎にある僧帽弁疾患の有無にかかわらず、キャバリア・キング・チャールズにおいても報告されている。」

これらの好発品種を飼育している場合は、定期的な獣医師による健康診断と、心臓および全身性疾患の積極的なスクリーニングが、ペットを守るための不可欠なステップとなります。

参考文献

• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, p. 253
• Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5th Edition, pp. 235, 236, 244