犬と猫の慢性腎臓病

要約： 慢性腎臓病は、犬や猫の腎機能が徐々に、かつ不可逆的に低下する病気ですが、早期発見、食事療法、および適切な内科管理を行うことで、数ヶ月から数年にわたり快適な生活を維持することができます。

慢性腎臓病は高齢の猫に多く見られ、飲水量の増加が最初の兆候となることがよくあります。

病態について

慢性腎臓病（CKD：Chronic Kidney Disease）は、慢性腎不全や慢性腎機能不全とも呼ばれ、腎臓の機能が徐々に、かつ不可逆的に低下していく進行性の病態です。腎臓は、血液中の老廃物の濾過、水分バランスの調節、電解質の維持、血圧の管理、および重要なホルモンの産生などを担う生命維持に不可欠な臓器です。CKDが発症すると、これらの機能が数ヶ月から数年かけてゆっくりと低下し、体内に毒素が蓄積していきます。

顕微鏡レベルでは、腎臓はネフロンと呼ばれる数十万個の微細な濾過ユニットで構成されています。CKDでは、これらのネフロンが徐々に破壊されていきます。腎臓には優れた代償能があるため、残された健康なネフロンが失われたネフロンの働きを補うために過剰に働きます。しかし、この過度な負担が最終的に残存するネフロンにダメージを与えることになります。小動物救急医療に関する主要な獣医学教科書には、この破壊的なサイクルが次のように説明されています。

「持続的な障害は、糸球体、尿細管間質、あるいはその両方のネフロンサブユニットに現れる。しかし、各ネフロンは一つの単位として機能しているため、糸球体が不可逆的に損傷すると、関連する尿細管も退行変性し、その逆も同様である。機能的な腎質量が減少するにつれて、残存するネフロンは肥大化する。初期には適応反応を示すものの、糸球体超濾過は最終的に残存ネフロンを損傷させる。」

これは、臨界点を超える数のネフロンが損傷すると、残されたネフロンが本来の設計を超える量の血液を濾過せざるを得なくなること（超濾過）を意味します。この適応により、初期段階ではペットは正常に見えますが、増加した圧力が最終的に残存ネフロンを疲弊させ、腎機能低下の自己悪循環を引き起こします。多くのペットが明らかな臨床症状を示す頃には、すでに腎機能の大部分が永久に失われています。

原因とリスク要因

慢性腎臓病は退行性疾患に分類され、多くの場合、ペットの加齢に伴う腎臓の長期的な摩耗や損傷の結果として生じます。しかし、いくつかの要因がこの損傷を引き起こしたり、進行を加速させたりすることがあります。これには、長期にわたる尿路感染症、腎結石、毒素への曝露（猫におけるユリ科植物、犬における不凍液など）、高血圧、免疫介在性疾患などが含まれます。多くの場合、損傷は診断よりもはるか前に発生しているため、正確な引き金となった原因を特定することは困難です。

遺伝もまた、ペットのCKD罹患率に大きく関与しています。特定の犬種や猫種では、腎臓病を発症しやすい遺伝的素因があり、時には非常に若い年齢で発症することもあります。例えば、ブリタニーには常染色体潜性（劣性）遺伝による腎臓病の素因が知られており、バーニーズ・マウンテン・ドッグにも遺伝的関連が強く疑われています。また、ペルシャやシャムなどの猫種でも、遺伝性または家族性の腎疾患が頻繁に診断されています。

注意すべき兆候

慢性腎臓病の初期症状は極めて微妙であり、単なる加齢による変化と見過ごされがちです。病気が進行し、血液中に毒素が蓄積するにつれて、症状はより顕著になります。

• 主要な兆候（最も一般的な初期指標）：
  • 多尿（尿量の増加）： 腎臓が尿を濃縮する能力を失うため、薄い尿を大量に排泄するようになります。
  • 多飲（飲水量の増加）： 過剰な排尿によって失われた水分を補うため、ペットは水を飲む量が大幅に増えます。主要な獣医内科学の文献には以下のように記載されています。

    「多尿および多飲は、注意深い飼い主が最初に気づく異常である可能性がある」

• 一般的な兆候：
  • 体重減少： 筋肉量や体脂肪が徐々に減少します。
  • 嘔吐： 血流中に蓄積した尿毒症毒素が胃粘膜を刺激することによって引き起こされます。
  • 食欲不振（アノレキシア）： 吐き気や口腔内の不快感により、フードへの興味を失うことがよくあります。
  • 嗜眠（元気がなくなる）： 全身の衰弱、エネルギーの低下、遊ぶことへの意欲低下が見られます。
  • 口臭（ハリトーシス）： 蓄積した老廃物により、独特の、時には化学物質のような臭いの口臭がします。
  • 脱水： 水を多く飲んでいるにもかかわらず、水分の損失に追いつかなくなります。
• 時折見られる兆候：
  • 粘膜の蒼白： 腎臓は骨髄に赤血球を作るよう指示するホルモンであるエリスロポエチンを産生します。腎機能が低下すると赤血球の産生が減少し、貧血を引き起こして歯肉などの粘膜が白っぽくなります。
  • 夜間尿： 夜中に排尿のために目を覚ます必要が生じます。
  • 口腔内潰瘍： 血液中の老廃物濃度が高くなることで、口の中に痛みを伴う潰瘍ができます。
• 稀に見られる兆候：
  • 下痢： 尿毒症毒素による胃腸への刺激。
  • けいれん発作または意識障害： 毒素が脳に深刻な影響を及ぼす極めて進行した段階で見られます。
  • 線維性骨異栄養症： 骨（特に顎の骨）からカルシウムが奪われ、骨が軟化して脆くなる病態です。
  • 出血傾向： 毒素が血液凝固を阻害することがあります。
  • 皮下浮腫または腹水： 重度のタンパク喪失により、皮膚の下や腹腔内に水分が蓄積します。

飲水量の増加（多飲）と元気消失は、犬の腎機能障害における重要な警告サインです。

獣医師による診断方法

慢性腎臓病の診断には、腎臓の機能と物理的構造の両方を評価するために、血液検査、尿検査、および画像検査を組み合わせる必要があります。獣医師は詳細な身体検査を行い、病気を確定してその重症度を判定するための診断パネルを推奨します。

• 血清クレアチニン濃度： クレアチニンは通常の筋肉の代謝によって生じる老廃物で、腎臓から排泄されます。血中濃度の上昇は、腎臓が効果的に濾過を行っていないことを示します。この検査は病期のステージングにおいて極めて重要です。主要な獣医学教科書には次のように説明されています。

  「犬と猫のCKDは、国際獣医腎臓病研究グループ（IRIS）が提唱するガイドラインに準じてステージ分類を行うことができる。IRISは、犬と猫のCKDの診断と管理について獣医師の理解を深めることを使命とする国際組織である。血清クレアチニン濃度に基づく犬と猫のCKDのステージ分類ガイドラインを表44-2に示す。IRISガイドラインによると…」

• 対称性ジメチルアルギニン（SDMA）： 非常に感度の高い血液バイオマーカーであり、腎機能が25%〜40%失われた段階で低下を検出できます。これに対し、クレアチニンは機能の75%が失われるまで上昇しないことがよくあります。
• 尿比重（USG）： ペットの尿がどれだけ濃縮されているかを測定する検査です。脱水状態であるにもかかわらず尿が薄い（低比重尿）のは、腎機能障害の典型的な兆候です。
• 尿タンパク/クレアチニン比（UPC比）： 腎臓から失われているタンパク質の量を測定します。尿中の高レベルのタンパク質は糸球体の損傷を示し、病気の進行を早める要因となります。
• 動脈血圧測定： 高血圧はCKDの一般的な合併症です。腎臓、眼、脳にさらなる損傷を与える可能性があります。主要な内科学の文献に記載されているように、CKDにおけるミネラルコルチコイドの増加が高血圧の一因となる場合があります。
• 腹部エックス線検査および腎臓超音波検査： エックス線や超音波検査により、腎臓の大きさ、形状、および内部構造を視覚的に評価できます。慢性腎臓病の腎臓は、通常、小さく不整形になり、線維化（瘢痕化）が見られます。
• 腎生検： 腎損傷の特定の原因を特定するために、稀に小さな組織サンプルを採取することがありますが、通常のCKD管理において日常的に行われるものではありません。

腎臓の超音波検査により、獣医師は慢性腎臓病に関連する構造的な変化を評価することができます。

治療の選択肢

慢性腎臓病を完治させる治療法はありませんが、進行を遅らせ、症状を管理し、ペットのQOL（生活の質）を向上させる上で、治療は非常に効果的です。治療計画は、IRISステージに基づいて個々のペットに合わせて調整されます。

食事療法

食事管理は、CKDの管理において最も重要な単一の治療法です。腎臓病用の療法食は、高品質なタンパク質とリンの含有量を制限し、ビタミンB群、カリウム、およびオメガ-3脂肪酸を増量して配合されています。主要な獣医救急医療マニュアルでは以下のように強調されています。

「食事療法
上記の注意点を踏まえ、タンパク質とリンの量を制限した食事を徐々に導入すべきである。」
機能の低下した腎臓はリンを十分に排泄できず、体内に毒素として蓄積するため、リンの制限は極めて重要です。また、タンパク質を制限することで、腎臓が濾過しなければならない窒素代謝物の量が減少し、吐き気の軽減や食欲の改善につながります。

輸液療法

CKDのペットは尿を濃縮できないため、大量の水分を失い、非常に脱水しやすくなります。皮下輸液療法（皮膚の下に無菌の輸液剤を投与する治療）は、水分バランスを維持し、体内の毒素を排出するのに非常に効果的な方法です。

「輸液療法
慢性の脱水を伴うペットは、皮下輸液療法の恩恵を受ける可能性がある。飼い主は自宅で輸液を投与する方法を習得できる。投与量は、患者の全身状態や脱水状態の主観的な評価に基づく経験的なものである。乳酸リンゲル液や0.9%生理食塩水などが用いられる。」
獣医師から自宅で安全に輸液（乳酸リンゲル液や0.9%生理食塩水など）を投与する方法を学ぶことで、ペットの活力や快適性を劇的に改善することができます。

内科的治療（第1選択薬および第2選択薬）

• アムロジピン（カルシウム拮抗薬）［第1選択薬］： CKDに伴う全身性高血圧症の治療に一般的に処方される薬剤です。血管を拡張させることで心臓への負担を軽減し、腎臓や眼の繊細な血管を保護します。
• カルシトリオール（活性型ビタミンD製剤）［第2選択薬］： CKDの進行した段階では、腎臓がビタミンDを活性化できなくなり、ミネラルの不均衡や二次性副甲状腺機能亢進症と呼ばれる病態を引き起こします。カルシトリオール療法はカルシウムとリンのレベルを調節し、骨の健康を保護して全身の毒性を軽減します。
• エポエチン アルファ（赤血球造血刺激因子製剤）［第2選択薬］： エリスロポエチン産生不足によりペットが重度の貧血を発症した場合、獣医師はエポエチン アルファを処方して骨髄を刺激し、新しい赤血球の産生を促すことで、活力と組織への酸素供給を回復させることがあります。

予後

慢性腎臓病を患うペットの予後は非常に多様です。CKDは進行性の致死的疾患ではありますが、適切な管理を行うことで、多くの犬や猫が診断後も数ヶ月から数年にわたり快適に暮らすことができます。

進行の速度はいくつかの要因に左右されます。死亡率の上昇や進行の加速を示す指標としては、血漿クレアチニン値の上昇、高いUPC比（尿中への顕著なタンパク喪失）、高い尿中アルブミン/クレアチニン比、白血球増加症（白血球数の上昇）、および高リン血症（血中リン濃度の上昇）が挙げられます。

さらに、他の健康上の問題が併発している場合、見通しは著しく複雑になります。獣医学文献には以下のように記載されています。

「他の臓器系の疾患や不全も予後を悪化させる（例：心不全、糖尿病、肝疾患、膵炎、播種性血管内凝固、腫瘍、敗血症など）。」

病期の進行に合わせて治療法を調整し、ペットが快適で痛みのない状態を維持できるようにするためには、定期的な獣医師による診察、血液検査、および尿のモニタリングが不可欠です。

予防

慢性腎臓病は主に加齢や遺伝的要因に関連する退行性疾患であるため、完全に予防することはできません。しかし、ペットの腎臓を保護し、病気を早期に発見するために以下の対策を講じることができます。

• 定期的なシニアスクリーニング： ペットがシニア期（犬や猫では通常7歳以上）に達したら、年に1〜2回の血液検査と尿検査を受けさせてください。SDMAのような高感度マーカーを用いた早期発見により、臨床症状が現れるはるか前に治療介入を開始できます。
• 毒素への曝露防止： ユリ科植物（猫に極めて有害）、ブドウやレーズン（犬に有害）、不凍液などの家庭内の毒素は、絶対にペットの手の届かない場所に保管してください。
• 感染症の迅速な治療： 尿路感染症が腎臓に上行して腎盂腎炎を引き起こするのを防ぐため、感染の兆候が見られたらすぐに獣医師の診察を受けてください。
• 水分の維持： 常に新鮮で清潔な水が飲める環境を整えてください。猫の場合、給水器を使用したり、ウェットフードを与えたりすることで、毎日の水分摂取量を大幅に増やすことができます。

獣医師に連絡すべきタイミング

ペットがCKDと診断された場合、自宅での綿密な観察が不可欠です。飲水量や尿量の緩やかな増加、段階的な体重減少、食欲の低下、または元気消失の悪化に気づいた場合は、獣医師に連絡してください。

救急外来受診の目安（レッドフラッグ）： ペットに以下の重篤な症状が見られた場合は、直ちに獣医師の診察を受けてください。

• けいれん発作または突然の虚脱（倒れる）
• 意識障害、極度の見当識障害、または昏睡状態
• 重度かつ持続的な嘔吐、または水分さえ受け付けない状態
• 24〜48時間以上の完全な絶食
• 突然の失明または瞳孔の散大（急激な血圧上昇によることが多い）
• 尿が出ない、または排尿時に過度に力んでいる

特定の犬種・猫種について

慢性腎臓病の素因を持つ犬種や猫種を飼育している場合は、積極的なスクリーニング検査が強く推奨されます。

• 猫： ペルシャやシャムは、成猫期の早い段階から定期的に腎臓の数値や尿比重をモニタリングする必要があります。
• 犬： 腎臓病との遺伝的関連が判明している、または疑われている犬種は、定期的なスクリーニング検査を受けるべきです。これには、ブリタニー（常染色体潜性遺伝形式を持つ）、バーニーズ・マウンテン・ドッグ、ドーベルマン、バセンジー、ビーグル、ボクサー、ウェルシュ・コーギー・ペンブローク、ブルマスティフ、ブル・テリア、ケアーン・テリア、シャー・ペイ、ダルメシアン、ロットワイラー、イングリッシュ・コッカー・スパニエル、イングリッシュ・フォックスハウンド、ジャーマン・シェパード・ドッグ、ゴールデン・レトリバー、ラサ・アプソ、ミニチュア・シュナウザー、ニューファンドランド、ノルウェー・エルクハウンド、プードル、サモエド、シーズー、ソフトコーテッド・ウィートン・テリア、ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア、アビシニアン、アラスカン・マラミュート、イングリッシュ・スプリンガー・スパニエル、およびチャウ・チャウが含まれます。

SDMAや尿タンパク検査を含む早期の診断テストは、これらの犬種・猫種において身体症状が現れる数年も前に腎臓の問題を特定するのに役立ち、早期の食事療法や内科的介入を可能にします。

参考文献

• 『獣医内科学（Veterinary Internal Medicine）』第5版、703、709ページ。
• 『小動物救急医療（Small Animal Critical Care Medicine）』第2版、731、735ページ。