犬と猫の糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）

要約： 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）は、深刻なインスリン不足によって毒性のあるケトン体が蓄積し、血液が酸性に傾くことで引き起こされる、生命を脅かす獣医療上の緊急事態です。直ちに集中治療を行う必要があります。

糖尿病性ケトアシドーシスは、犬と猫の双方に起こり得る重篤な代謝性危機です。

糖尿病性ケトアシドーシスとは

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）は、糖尿病における重篤で生命を脅かす代謝性合併症です。DKAを理解するには、体内でエネルギーがどのように処理されるかを知ることが役立ちます。通常、犬や猫が食事を摂ると、体内で食物がブドウ糖（糖分）に分解されます。膵臓から分泌されるホルモンであるインスリンは、ブドウ糖が体細胞内に入ってエネルギーとして利用されるための「鍵」の役割を果たします。

糖尿病のペットでは、インスリンが著しく不足しているか、あるいは体細胞がインスリンに適切に反応できなくなっています。インスリンが機能しないと、ブドウ糖は血流中にとどまったままとなり、細胞は飢餓状態に陥ります。これに反応して、体は飢餓状態にあると誤認し、代替エネルギー源として蓄積された脂肪を急速に分解し始めます。

この急速な脂肪分解により、ケトン体（アセト酢酸、β-ヒドロキシ酪酸、アセトン）と呼ばれる有機酸が産生されます。体は少量のケトン体であればエネルギーとして利用できますが、これらの化合物が過剰に蓄積すると極めて強い毒性を示します。ケトン体が血中に蓄積し（ケトン血症）、尿中に排泄される（ケトン尿症）と、血液が危険なレベルまで酸性に傾きます。この状態を代謝性アシドーシスと呼びます。この深刻な化学的不均衡は複数の臓器系に影響を及ぼし、極めて重大な救急疾患となります。

原因とリスク要因

糖尿病性ケトアシドーシスの主な原因は、未治療、未診断、または管理不十分な糖尿病です。しかし、DKAが単独で発生することは稀です。通常は、深刻なインスリン不足と、インスリンの働きに拮抗する「対抗調節ホルモン」（コルチゾール、グルカゴン、成長ホルモンなど）の増加が重なることで引き起こされます。

これらのホルバランスの変化は、通常、併発疾患、感染症、または炎症性疾患によって誘発されます。犬や猫における一般的な誘発因子には、膵炎（膵臓の炎症）、尿路感染症、腎臓病、心臓病、歯科感染症などがあります。これらの併発疾患は全身性の炎症を引き起こします。主要な獣医学の教科書には次のように記載されています。

「犬における最近の研究では、治療前のDKA罹患犬において、ケトアシドーシス改善後と比較して、インターロイキン18（IL-18）、レジスチン、および顆粒球マクロファージコロニー刺激因子の濃度が有意に高く、また合併症のない糖尿病犬と比較して、DKA罹患犬ではケラチノサイト化学誘引物質が有意に高かったことが示されている。」

この複雑な炎症反応により、ペットの体はインスリンに対して強い抵抗性を示すようになり、脂肪の分解とケトン体の産生が加速します。追加の疾患を発症した糖尿病のペットは、DKAへと進行するリスクが極めて高くなります。

注意すべき症状

糖尿病性ケトアシドーシスの症状は急速に進行することがあり、合併症のない典型的な糖尿病の症状から、わずか数日で重篤な全身性疾患へと移行することがよくあります。主要な獣医内科学の文献では、この経過について次のように説明されています。

「…ケトン血症と代謝性アシドーシスが発生・悪化するにつれて、（嗜眠、食欲不振、嘔吐が）生じる。これらの症状の重症度は、代謝性アシドーシスの重症度および頻繁に併発する疾患の性質に直接関連している。糖尿病の臨床症状の発現からDKAの全身症状が発生するまでの期間は予測不可能であり、数日から数…」

飼い主は以下の臨床症状に注意する必要があります。

• 嗜眠・元気消失（高頻度）：ペットが異常に疲れているように見え、元気がなくなったり、通常の活動に興味を示さなくなったりします。
• 食欲不振（高頻度）：食欲が完全に消失したり、食事を拒否したりします。
• 嘔吐（高頻度）：頻回な嘔吐はDKAの代表的な症状であり、重度の脱水を進行させる原因となります。
• 多尿および多飲（高頻度）：過剰な排尿と過度の口渇。これらは基礎疾患である糖尿病の主要な症状です。
• 体重減少（高頻度）：それまで食欲が増進していたにもかかわらず、急速に体重が減少します。
• 虚弱・脱力（高頻度）：全身の筋力低下がみられ、起立や歩行が困難になることがあります。
• 脱水（高頻度）：歯肉の乾燥、皮膚の弾力性低下（皮膚テントの消失）、眼球陥凹などがみられます。
• 腹部痛（高頻度）：併発する膵炎に起因することが多く、腹部を強張らせたり、触られると鳴き声を上げたりすることがあります。
• 意識レベルの低下（高頻度）：沈鬱、意識混濁、または刺激に対する反応性の低下がみられます。
• 肝腫大（高頻度）：肝臓の腫大であり、獣医師による触診や検査で検出されます。
• 白内障（高頻度）：眼球の急速な白濁。特に糖尿病の犬でよくみられます。
• 呼吸速迫および呼吸困難（高頻度）：呼吸が速くなる（呼吸速迫）、または呼吸が苦しそうになる（呼吸困難）。
• 黄疸（高頻度）：歯肉、白目、または皮膚が黄色くなる症状で、併発する肝疾患や膵疾患に関連していることが多いです。
• 呼気のアセトン臭（時折）：呼気からアセトンが排出されることによる、独特の甘い、または化学物質のような臭い（除光液に類似）。
• 徐呼吸・深呼吸（時折）：クスマウル呼吸とも呼ばれ、酸性に傾いた血液を補正するために、体から過剰な二酸化炭素を排出しようとする深く大きな呼吸パターンです。

嗜眠や虚弱は、猫の糖尿病性ケトアシドーシスにおける一般的な症状です。

獣医師による診断方法

糖尿病性ケトアシドーシスの診断には、身体検査の所見と特定の臨床検査結果の組み合わせが必要です。獣医師は、糖尿病の存在、ケトン体の存在、および代謝性アシドーシスの存在という3つの重要な基準を確認しなければなりません。

診断を確定するために、獣医師は以下の重要な検査を実施します。

• 尿試験紙（ケトディアスティックスなど）： ペットの尿中の糖とケトン体の両方を検出するために使用される迅速スクリーニングツールです。両方が陽性であれば、DKAが強く疑われます。
• 血液ガス分析／静脈血pHおよび重炭酸塩測定： ペットの血液の酸性度を測定する検査です。静脈血pHが7.35未満であれば、DKAの特徴である代謝性アシドーシスが確定します。
• 血清β-ヒドロキシ酪酸測定： β-ヒドロキシ酪酸は、DKA時に産生される主要なケトン体です。血中濃度を測定することで、ケトーシスの重症度を極めて正確に評価できます。
• アセテスト錠： 尿または血漿中のケトン体を検出し、半定量するために使用される特殊な試薬錠剤です。

DKAの確認に加え、獣医師はペットの全身状態を評価し、併発疾患を特定するために、包括的なスクリーニング検査を行う必要があります。主要な獣医学の教科書には次のように記載されています。

「初期治療プロトコルを策定するために極めて重要な情報には、ヘマトクリット値および血漿総蛋白濃度、血清血糖値、アルブミン、クレアチニン、尿素窒素濃度、血清電解質、静脈血総CO2または動脈血酸塩基評価、および尿比重が含まれる。」

これらの検査は、重度の電解質不均衡（低ナトリウム、低カリウム、低リン血症など）、腎機能障害、および脱水の程度を特定するのに役立ち、これらはすべて治療中に対応する必要があります。

治療の選択肢

糖尿病性ケトアシドーシスの治療は極めて集中的に行われ、24時間の入院管理、継続的なモニタリング、および治療内容の精密な調整が必要となります。治療の目標は、脱水の改善、電解質不均衡の補正、血糖値の低下、ケトン体産生の停止、および誘発原因となった併発疾患の治療です。

第一選択治療

• 輸液療法／電解質補給剤（塩化ナトリウム）： 静脈内輸液療法はDKA治療の基本です。循環血液量を回復させ、腎血流量を改善し、糖やケトン体の体外への排出を促します。インスリン療法を開始すると血中の電解質レベルが急速に低下するため、カリウムやリンなどの電解質が輸液に慎重に添加されます。
• インスリン（ホルモン剤 - 膵臓ホルモン）： 脂肪の分解を止め、ケトン体の産生を停止させるために、インスリン療法は不可欠です。しかし、獣医師は極めて慎重にインスリンを投与する必要があります。獣医内科学の文献では、「過度なインスリン治療は重篤な低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある」ことや、血糖値の急激な低下が脳浮腫や痙攣発作を誘発する恐れがあることが警告されています。
• ブドウ糖／デキストロース（輸液療法用剤／カロリー補給剤）： インスリン療法によって血糖値が安全なレベルまで低下したら、静脈内輸液にブドウ糖が添加されます。これにより、危険な低血糖を引き起こすことなく、ケトン体を消失させるために必要なインスリン投与を継続することができます。

第二選択治療

• 炭酸水素ナトリウム（アルカリ化剤／電解質補正剤）： 生命を脅かす極めて重篤な代謝性アシドーシスの場合、獣医師は血液のpHを正常化させるために炭酸水素ナトリウムを投与することがあります。ただし、これには細心の注意が必要です。

「炭酸水素塩は決して急速静注（ワンショット投与）してはならない。治療開始から6時間後に酸塩基平衡状態を再評価し、新たな投与量を算出する必要がある。血漿重炭酸塩濃度が12 mEq/Lを超えた後は、それ以上の炭酸水素塩の補充は適応とならない。」

栄養管理

糖尿病の長期管理においては厳格な食事療法（犬では低脂肪・高繊維食、猫では高蛋白・低炭水化物食など）が行われますが、DKAの危機的状況においてはその原則が異なります。救急医療の文献では以下のように強調されています。

「…糖尿病性ケトアシドーシスの発症中においては、長期的な治療目標を目的とした特定の食事を摂ることよりも、患者が食事を口にすること自体のほうが重要である。」

自発的に食事を摂ることは代謝を刺激し、回復を助けるため、獣医師は嗜好性の高いフードを提供したり、必要に応じて一時的に経鼻経管などの給餌チューブを使用したりします。

獣医師は尿試験紙や血液分析装置を用いて糖尿病性ケトアシドーシスを診断します。

予後

糖尿病性ケトアシドーシスは極めて深刻な状態ですが、迅速かつ積極的な医療介入を行うことで、多くのペットが回復できます。DKAの治療を受けた犬や猫の約70%が生存し、退院することができます。

病態が複雑であるため、入院期間は長期化する傾向があります。平均入院期間は犬で6日間、猫で5日間です。

急性期のDKA危機を乗り越えて退院した後の長期的な予後は、基礎疾患である糖尿病をいかに良好に管理できるか、また慢性腎臓病や膵炎などの慢性的な併発疾患が存在するかどうかによって異なります。毎日のインスリン注射、定期的な獣医師によるモニタリング、適切な栄養管理など、ご家庭での献身的なケアにより、多くのペットがその後も幸せで質の高い生活を送ることができます。

予防

DKAは糖尿病の合併症であるため、その予防はペットの糖尿病管理をいかに怠りなく行うかに完全にかかっています。

• 規則正しいインスリン投与： 常に獣医師の指示通りに正確にインスリンを投与してください。獣医師に相談することなく、用量を変更したり投与を抜いたりしないでください。
• 定期的なモニタリング： 定期的な血糖曲線の測定を行うか、推奨されるスケジュールに従ってフルクトサミン検査や定期健診を受けてください。
• 迅速な受診： 糖尿病のペットに、食欲低下、軽度の元気消失、飲水量の変化など、わずかでも体調不良の兆候が見られた場合は、直ちに獣医師の診察を受けてください。軽微な感染症や炎症の悪化を早期に治療することで、DKA危機の誘発を防ぐことができます。
• 食事の一定管理： 血糖値を安定させるため、決められた時間に一定の食事を与えてください。

獣医師に連絡すべきタイミング

糖尿病性ケトアシドーシスは救急疾患です。ペットが糖尿病と診断されている場合、または糖尿病の疑いがある場合、体調不良の兆候が見られたら迅速に行動する必要があります。

ペットに以下の危険信号（レッドフラッグ）が一つでも見られる場合は、直ちに緊急獣医療機関を受診してください：

• 頻回な嘔吐、または水を飲んでも吐いてしまう
• 極度の嗜眠、虚弱、または虚脱（ぐったりして動けない）
• 呼吸が速い、深く大きな呼吸、または息苦しそうにしている
• 12〜24時間以上にわたる完全な食欲不振（食事の拒絶）
• 呼気から甘い匂い、化学物質のような匂い、または除光液のような匂いがする
• 重度の沈鬱、または呼びかけや刺激に対する反応がない

様子を見て症状が改善するかどうか待たないでください。早期の治療介入こそが、DKA危機においてペットの命を救うための最も重要な要因です。

参考文献

• Internal Medicine 第5版、843、844、847頁。
• Small Animal Critical Care Medicine 第2版、384、385、387頁。