肝性脳症：犬と猫における病態、症状、診断、および治療管理

TL;DR. 肝性脳症は、機能低下または異常のある肝臓が血液中の毒素をろ過できず、脳機能障害、見当識障害、行動変化を引き起こす重篤な神経学的病態です。

嗜眠や沈鬱は、犬の肝性脳症において最も一般的に見られる初期症状の一部です。

どのような病気か？

肝性脳症（HE）は、中枢神経系に直接的な影響を及ぼす複雑な代謝性症候群です。正常な状態では、動物の肝臓は非常に効率的なろ過システムとして機能しています。犬や猫が食事を消化する際、腸内の細菌がタンパク質を分解し、さまざまな副産物を生成します。これらの副産物の中で最も代表的なものが、強い毒性を持つ化合物であるアンモニアです。健康な動物では、これらの毒素を含む血液は門脈を介して腸から直接肝臓へと運ばれます。その後、肝臓がこれらの毒素を抽出・解毒し、尿素などの無害な物質に変換して尿中に安全に排泄します。

しかし、動物が肝性脳症を発症すると、この極めて重要なろ過プロセスが破綻します。この機能不全は通常、中等度から重度の肝疾患、肝不全、または門脈体循環シャント（PSS）と呼ばれる異常な血管の存在によって発生します。肝臓が解毒機能を行えなくなるため、腸由来の神経毒素（主にアンモニア）が肝臓での処理を完全に迂回（バイパス）するようになります。これらの毒素は全身の循環血流に入り、体内を巡って血液脳関門を通過します。脳内に侵入した毒素は、正常な神経伝達物質の機能を阻害し、脳細胞（アストロサイト）の腫脹を引き起こし、進行性の中枢神経系機能障害をもたらします。

脳は循環血液中の毒素に対して非常に敏感であるため、肝機能や食事のわずかな変動でも、突然の重篤な神経学的危機を引き起こす可能性があります。そのため、飼い主がこの病態を正しく理解することは、愛玩動物の命を守る上で極めて重要です。

原因とリスク要因

犬と猫における肝性脳症の根本的な原因は、大きく分けて「構造的な血管異常」と「原発性肝不全」の2つに分類されます。若い動物において最も一般的に特定される原因は、先天性の門脈体循環シャント（PSS）です。

「犬と猫において、先天性の肝外または肝内門脈体循環血管短絡（シャント）は肝性脳症の最も頻度の高い原因であり、罹患動物の最大95%が神経学的臨床症状を示します。」
— Small Animal Critical Care Medicine, p. 511

これらの門脈体循環シャントは、消化管からの血液を肝臓でろ過する前に、直接全身の循環系へと流してしまう「バイパス道路」として機能する異常な血管です。これらのシャントは通常、単一の先天性血管ですが、稀に複数の肝外または肝内シャントが発生することもあります。その他の血管異常としては、肝臓内の正常な血流を阻害する肝動静脈奇形なども挙げられます。

高齢の動物では、肝性脳症は肝不全や肝硬変に至る後天性の慢性肝疾患に関連して発生することが多くなります。肝組織が重度に線維化（瘢痕化）または病変すると、毒素を処理する機能的容量が失われます。

さらに、いくつかの二次的要因が肝性脳症の発症閾値を下げたり、急性危機を誘発したりすることがあります。例えば、炎症性疾患が併発していると、サイトカインと呼ばれる炎症性タンパク質が血中に放出され、脳の腫脹を悪化させ、脳をアンモニアに対してより敏感にさせます。これにより、血中アンモニア濃度が全く同じであっても、個体によって神経症状の重症度に大きな差が生じる理由が説明されます。その他の一般的な誘発因子としては、高タンパクな食事、便秘（腸内での毒素産生を増加させる）、消化管出血、および特定の薬剤の使用が挙げられます。

注意すべき症状

肝性脳症の臨床症状は非常に多様であり、1日の中でも重症度が変動することがよくあります。特に、タンパク質の消化によってアンモニアが急増する食後に症状が悪化する傾向があります。

一般的な症状

• 嗜眠と沈鬱： 異常に疲れているように見える、活気がない、または周囲の環境に反応しなくなります。
• 見当識障害と性格の変化： 目的もなく徘徊する、部屋の隅で行き止まりになって動けなくなる、家族を認識できなくなるなどの様子が見られます。
• 徘徊と旋回： 絶え間なく歩き回ったり、同じ方向に回り続けたりする行動で、神経学的異常の典型的な兆候です。
• ヘッドプレッシング： 壁や家具、床などに頭部を強く押し付ける動作です。これは脳圧の上昇や脳への刺激を示す重大な警告サインです。
• スターゲイジング（星見行動）： 立ち止まったまま、天井や空間をぼんやりと見つめ続けます。
• 中枢性（黒内障性）失明： 目そのものは完全に正常に見え、瞳孔の対光反射もあるにもかかわらず、突然目が見えなくなったように障害物にぶつかるようになります。
• 流涎（過剰なよだれ）： 特に猫の肝性脳症において非常によく見られる症状です。
• 多尿・多飲： 尿量と飲水量の増加が見られます。これは特に門脈体循環シャントを持つ動物で頻繁に観察されます。

時折見られる症状

• 食欲不振と嘔吐： 肝機能の低下に伴い、食欲消失や消化器症状が現れることがあります。
• 運動失調： ふらつきや、千鳥足のような不自然な歩行が見られます。
• 昏迷： 外部からの刺激に対してほとんど反応を示さない、半昏睡に近い状態です。
• てんかん発作： 脳内における突然の制御不能な電気的活動であり、緊急の対応を要する重篤な神経学的救急疾患です。
• 排尿困難と血尿： 排尿時のしぶりや血尿が見られることがあります。シャントを持つ動物は、尿酸アンモニウム結石を形成しやすい傾向があるためです。

稀に見られる症状

• 昏睡： 意識を完全に喪失した状態であり、脳浮腫の末期症状を示します。

ヘッドプレッシングは、迅速な獣医療介入を必要とする重大な神経学的警告サインです。

獣医師による診断方法

肝性脳症の診断には、体系的なアプローチが必要です。この病態で見られる神経症状は肝疾患に特異的なものではないため、獣医師は原発性の脳疾患、中毒、あるいは他の代謝性疾患など、他の潜在的な原因を除外しなければなりません。

「肝性脳症の診断は、動物がこの病態に合致する臨床症状を示し、生化学パネルおよび肝機能検査において中等度から重度の肝疾患を裏付ける変化が認められた場合に行われます。同時に、記載された臨床症状はいずれも肝性脳症に特異的なものではなく、他の代謝性疾患や中毒を含む他の鑑別診断を考慮する必要があります。」
— Small Animal Critical Care Medicine, p. 512

獣医師は、詳細な身体検査および神経学的検査を行った上で、以下のような一連の診断検査を実施します。

• 血液生化学パネル： 器官全体の健康状態を評価します。肝疾患やシャントがある場合、尿素窒素（BUN）の低下、アルブミンの低下、コレステロールの低下、および肝酵素の軽度から中等度の上昇が認められることがあります。
• 総胆汁酸（食前・食後）： 非常に感度の高い肝機能検査です。絶食時（食前）に採血を行い、その後胆嚢の収縮を促す高脂肪食を与え、2時間後（食後）に再度採血を行います。数値が著しく上昇している場合、肝機能不全やシャントの存在が強く疑われます。
• 血中アンモニア濃度： 肝性脳症の原因物質であるアンモニアの血中濃度を直接測定します。ただし、この検査は検体の取り扱いに非常に敏感であり、採血後すぐに専用の機器で測定する必要があります。
• アンモニア耐性試験： 安静時のアンモニア値が正常であってもシャントが強く疑われる場合、制御された量のアンモニアを投与し、肝臓がそれをどれだけ効率的に処理できるかを測定します。
• スルホブロモフタレイン（BSP）排泄試験： 特定の色素が血液中から除去される速度を測定する、古典的な専門的肝機能検査です。
• 直腸門脈シンチグラフィ： 放射性マーカーを直腸に投与する、非侵襲的な先進的核医学検査です。健康な動物ではマーカーは直接肝臓へ向かいますが、シャントがある場合は肝臓を迂回し、最初に心臓で検出されます。
• 肝臓の組織病理学的検査： 肝臓の組織生検を行い、顕微鏡下で細胞構造を観察します。これは、肝硬変、微小血管異形成（MVD）、肝炎などの正確な病型を特定するためのゴールドスタンダード（確定診断法）です。

超音波検査やシンチグラフィなどの画像診断は、肝臓を迂回する異常な血管を特定するのに役立ちます。

治療の選択肢

肝性脳症の治療は、命に関わる急性期の神経学的危機の管理と、長期的な内科的または外科的な維持療法の2つのフェーズに分けられます。

急性期の危機管理

急性の脳症危機は、即時の入院と集中治療を必要とする救急医療事態です。

• アンモニア低減薬と緩下剤： ラクツロースは、治療の主軸となる二糖類の緩下剤です。結腸内を酸性環境に変化させることで、有毒なアンモニア（NH3）を、腸壁を通過できないアンモニウムイオン（NH4+）に変換し、腸内に閉じ込めます。また、浸透圧性下剤としても機能し、毒素が吸収される前に体外へ排出する時間を短縮します。
• 抗てんかん薬と麻酔薬： てんかん発作が見られる場合、脳の過剰な活動を迅速に制御するために、プロポフォールなどの注射用麻酔薬が投与されることがあります。また、発作の管理のためにレベチラセタムなどの抗てんかん薬も併用されます。
• 浸透圧利尿薬： 重度の脳浮腫が疑われる場合、脳組織から過剰な水分を血流中に引き出して排泄させるため、浸透圧利尿薬であるマニトールが投与されます。
• 避けるべき薬剤： バルビツール酸系製剤やジアゼパムなどの中枢神経抑制薬は、避けるか極めて慎重に使用する必要があります。機能不全に陥った肝臓ではこれらの薬剤を正常に代謝できないため、深刻で遷延する鎮静状態を引き起こし、神経学的抑制を悪化させる恐れがあります。

長期的な内科的管理

手術が適応とならない症例や、手術前の状態安定化を目的とする場合、長期的な内科療法は腸内での毒素産生を抑えることに焦点を当てます。

• 抗菌薬療法： 腸内のアンモニア産生菌の繁殖を抑えるために、特定の抗菌薬が処方されます。これには、抗菌・抗原虫薬であるメトロニダゾール、アミノペニシリン系のアンピシリン、アミノグリコシド系のネオマイシンなどが含まれます。
• 食事療法の変更： 消化が良く、適度な量の高品質なタンパク質（肉類よりも乳製品や大豆由来のタンパク質が推奨されます）を含む食事を与えることで、腸内での窒素残留物の産生を最小限に抑えます。

外科的矯正

先天性門脈体循環シャントと診断された場合、外科手術が第一選択となります。外科医は異常な血管の周囲にアメロイドコンストリクターなどの器具を装着します。この器具は数週間かけてゆっくりとシャント血管を閉塞させ、門脈系に急激な高血圧（門脈高血圧症）を引き起こすことなく、肝臓が徐々に増加する血流に適応できるようにします。

予後

肝性脳症の長期的な見通しは、根本的な原因および外科的矯正が可能かどうかに大きく依存します。

先天性門脈体循環シャントを持つ犬の場合、外科的矯正に成功すれば臨床症状が永久に消失し、通常の健康な寿命を全うできることが多くあります。

内科管理を行う場合の予後は非常に多様です。急性危機が明確で管理可能な要因によって引き起こされたものである場合、完全な回復と長期的なコントロールを達成できる動物もいます。

「急性脳症危機の治療は価値があります。なぜなら、特に急性危機が特定可能な要因（例：慢性肝疾患と門脈高血圧症を伴う犬における急性の消化管出血など）によって引き起こされた場合、一部の動物は完全な回復と長期的な内科的管理の成功に至る可能性があるからです。」
— Internal Medicine, p. 625

しかし、根本的な原因が進行性の末期肝不全（肝硬変）である場合、内科的管理は緩和的なものとなり、可能な限り生活の質（QOL）を維持することを目的とします。

予防

先天性門脈体循環シャントは遺伝的な発達異常であるため、予防することはできません。しかし、好発犬種の親犬をスクリーニングするなど、責任ある繁殖を行うことで、これらの血管異常の発生率を下げることができます。

すでに肝疾患があると診断されている動物においては、処方された食事を厳格に守り、高タンパクなおやつを避け、突然の神経学的悪化を引き起こす可能性のある消化管出血や感染症の兆候がないか注意深く監視することが、急性危機の予防につながります。

獣医師に連絡すべきタイミング

肝性脳症は、軽度の嗜眠から命に関わるてんかん発作や昏睡へと急速に進行することがあります。動物に以下の症状が一つでも見られた場合は、直ちに救急動物病院を受診してください。

• てんかん発作または重度の筋肉の震え
• 極度の見当識障害、徘徊、または起立不能
• 壁や家具に頭を押し付け続ける行動（ヘッドプレッシング）
• 突然の明らかな失明
• 昏迷、極度の無反応、または意識喪失（昏睡）

すでに肝疾患の診断を受けている動物において、突然の食欲不振、軽度のよだれ、嗜眠の増加などの微妙な変化に気づいた場合は、危機的な状況に陥る前に、速やかにかかりつけの獣医師に連絡して治療計画の調整を行ってください。

特定の犬種・猫種における注意点

いくつかの犬種および猫種では、先天性門脈体循環シャントや、肝性脳症につながる基礎肝疾患への遺伝的素因が報告されています。

好発犬種：

• ヨークシャー・テリア
• ケアーン・テリア
• ミニチュア・シュナウザー
• ミニチュア・プードル
• チャイニーズ・シャー・ペイ

好発猫種：

• シャム
• アビシニアン
• オリエンタル・ロングヘア

これらの犬種や猫種を飼育している場合は、微妙な行動の変化、成長の遅れ、あるいは麻酔からの覚醒遅延などに細心の注意を払ってください。これらは潜在的な肝シャントの初期指標である可能性があります。

参考文献

• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, pages 511–512.
• Internal Medicine, 5th Edition, pages 543, 625.

ハイライトとメモ

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