馮威蘭氏症候群 (Von Willebrand Disease)

TL;DR. 馮威蘭氏症候群是一種遺傳性凝血功能障礙，會損害寵物形成血栓的能力，使其在手術、受傷或換牙期間極易發生過度出血。

杜賓犬具有馮威蘭氏症候群的遺傳易感性。

什麼是馮威蘭氏症候群？

要了解馮威蘭氏症候群（vWD），首先必須了解健康身體如何止血。當血管受損時，身體會啟動一個稱為止血（hemostasis）的複雜過程。第一步稱為第一階段止血（primary hemostasis），涉及在血液中循環的微小特化細胞碎片——血小板。這些血小板必須迅速奔向受傷部位，黏附在受損的血管壁上，並聚集在一起形成暫時性的血栓。

然而，血小板無法自行黏附在血管壁上。它們需要一種特定的分子膠水將其與暴露的組織結合。這種分子膠水是一種稱為馮威蘭氏因子（vWF）的大型蛋白質。在患有馮威蘭氏症候群的寵物體內，這種關鍵蛋白質要麼缺乏，要麼結構異常。正如獸醫內科學權威文獻所解釋：

「vWF 分子在循環中呈捲曲狀；在內皮受損處會展開，與內皮下層結合，隨後與血小板受體結合，進而將血小板拉至受傷部位。因此，vWD 通常以第一階段止血缺陷為特徵（例如：針尖樣出血點、瘀斑、黏膜出血）。然而，大多數患有 vWD 的犬隻並不會自發性出血，而是在受傷或手術時過度出血。」
— Veterinary Internal Medicine, p. 1289

如果沒有功能正常的 vWF，血小板就無法被有效拉至受傷部位。暫時性血栓無法形成，導致持續且無法控制的出血。獸醫學根據蛋白質缺陷的性質將 vWD 分為三種不同類型：

• 第一型 (Type 1)： 這是最常見且通常最輕微的形式。vWF 蛋白質結構正常，但血液循環中的總量減少。許多患有第一型 vWD 的犬隻能過著正常的生活，可能僅在手術或重大創傷時才會表現出過度出血的症狀。
• 第二型 (Type 2)： 這是一種較嚴重的結構性缺陷。雖然體內存在部分 vWF，但該蛋白質的大分子多聚體（multimers）結構缺失或畸形。由於這些大分子多聚體對有效凝血至關重要，患有第二型 vWD 的寵物面臨極高的嚴重出血風險。
• 第三型 (Type 3)： 這是最嚴重的形式，其特徵是體內完全缺乏 vWF。患有第三型 vWD 的寵物完全無法形成第一階段血小板血栓，導致頻繁、嚴重且往往是自發性的出血事件。

雖然 vWD 被廣泛認為是犬隻最常見的遺傳性凝血功能障礙，但偶爾也會影響貓。由於貓的病例極為罕見，因此貓的大多數診斷和治療指引都是從已建立的犬隻方案推導而來。

病因與風險因素

馮威蘭氏症候群是一種遺傳性基因疾病。它是由負責產生馮威蘭氏因子蛋白的基因突變所引起。由於這是一種先天性缺陷，寵物出生時即患有此病，且將伴隨其一生。

遺傳模式因品種和 vWD 的具體類型而異。在許多常見品種中，該疾病是以體染色體顯性遺傳的方式遺傳，並伴隨不完全外顯率（incomplete penetrance）。不完全外顯率意味著並非每隻攜帶突變基因的犬隻都會表現出相同嚴重程度的症狀。有些犬隻的 vWF 水平極低且出血嚴重，而其他攜帶相同突變的犬隻則可能擁有接近正常的凝血能力。在其他品種中，該疾病則以體染色體隱性遺傳的方式遺傳，這意味著幼犬必須從雙親各繼承一個突變基因拷貝才會受到影響。隱性遺傳形式通常會導致較嚴重的第二型或第三型 vWD。

根據獸醫急症醫學教科書指出：

「在第一型中，遺傳方式為體染色體顯性或隱性遺傳，但在第二型和第三型中則為體染色體隱性遺傳。目前未發現性別傾向。患有 vWD 的動物通常表現出黏膜出血……」
— Small Animal Critical Care Medicine, p. 636

由於沒有性別傾向，雄性和雌性寵物受影響的機率均等。

臨床症狀

許多患有馮威蘭氏症候群的寵物沒有表現出任何外在的生病跡象。牠們可以奔跑、玩耍並生活多年，而飼主從未懷疑其患有凝血功能障礙。問題的首次跡象通常出現在常規手術過程中，例如絕育手術或拔牙，此時寵物會過度出血且無法形成正常的血栓。當臨床症狀確實出現時，通常涉及身體黏膜出血（黏膜出血），而非深部組織出血或關節腫脹。

常見症狀

• 手術期間或術後過度出血
• 繁殖母犬出現圍產期死亡、流產或死胎
• 黏膜出血（如鼻腔或牙齦出血）

偶見症狀

• 換牙期間（幼犬乳牙脫落時）或發情期（未絕育母犬的發情週期）過度出血
• 瀰漫性口咽部（口腔/喉嚨）或陰道出血
• 鼻出血（流鼻血）
• 血尿
• 黑糞（瀝青便，表示上消化道出血並經消化後的糞便）
• 牙齦出血
• 術後體腔內過度出血（胸腔或腹腔出血）

罕見症狀

• 針尖樣出血點（petechiae，因微血管輕微出血而在皮膚或牙齦上出現的微小紅點或紫點）與瘀斑（ecchymoses，較大範圍的瘀青樣斑塊）

換牙期間牙齦出血可能是馮威蘭氏症候群的早期徵兆。

獸醫如何診斷

診斷馮威蘭氏症候群需要系統性的步驟。由於 vWD 的症狀與其他出血性疾病相似，獸醫師必須在確認診斷前排除其他潛在病因。診斷過程通常始於物理學檢查，並回顧寵物的品種與家族病史。如果獸醫師懷疑有出血性疾病，會建議進行以下檢測：

1. 血小板計數 (Platelet Count)： 這始終是第一步。在調查血小板功能缺陷之前，獸醫師必須先排除血小板低下症（thrombocytopenia）。正如急症醫學文獻所述：

   「在已知易感品種中，典型的臨床檢查發現會引導臨床獸醫師進行手動與自動血小板計數。在繼續進行後續的凝血功能評估之前，必須先排除血小板低下症。」
   — Small Animal Critical Care Medicine, p. 637

   如果血小板計數正常，但寵物仍持續過度出血，獸醫師將進行功能性檢測。

2. 頰黏膜出血時間 (Buccal Mucosal Bleeding Time, BMBT)： 這是一種實用的診間檢測，可即時測量寵物的血小板與 vWF 協同形成血栓的能力。獸醫師會輕輕提起犬隻的上唇，並使用彈簧裝置在唇內側黏膜上進行微小且標準化的切口，隨後記錄出血完全停止所需的時間。雖然 BMBT 延長表示存在第一階段凝血缺陷，但這並非 vWD 所特有，且正常的結果也不能完全排除該疾病。

3. PFA-100 測試 (PFA-100 Test)： 這是一種先進的自動化篩檢工具，用於高風險品種的術前評估。PFA-100 系統模擬高剪切力血流通過微觀孔徑的過程，測量血小板栓子堵塞孔徑所需的時間。該測試在手術前檢測血小板功能障礙和 vWD 方面具有極高的敏感性。

4. 馮威蘭氏因子抗原濃度測定 (vWF:Antigen Concentration Measurement, vWF:Ag)： 這是確診馮威蘭氏症候群的金標準檢測。獸醫師會採集血樣並送往專門的獸醫凝血實驗室。實驗室會測量血漿中馮威蘭氏因子抗原的確切濃度。結果以與正常犬隻混合血漿相比的百分比表示。低於 50% 即可診斷為馮威蘭氏症候群，而低於 35% 的寵物則面臨極高的臨床出血風險。

5. 基因檢測 (Genetic Testing)： 目前已針對數個特定品種提供 DNA 檢測。這些檢測可以確定犬隻是否未攜帶、為攜帶者，或受到導致其品種發生 vWD 的特定基因突變影響。強烈建議對繁殖犬進行基因檢測，且可在任何年齡（即使是幼犬）進行。

測量馮威蘭氏因子濃度需要專業的實驗室檢測。

治療方案

由於基因缺陷無法被修正，因此馮威蘭氏症候群目前尚無根治方法。然而，該疾病可以得到非常有效的管理，特別是在規劃手術程序或管理急性出血事件時。

第一線藥物治療：去氨加壓素 (Desmopressin, DDAVP)

去氨加壓素是一種合成激素製劑，也是一種血管加壓素類似物。它是用於管理第一型 vWD 的主要藥物治療。當給予該藥物時（通常透過皮下注射或鼻腔內給藥），去氨加壓素會刺激血管內皮細胞釋放其儲存的馮威蘭氏因子進入血液。這種循環 vWF 水平的暫時提升可改善數小時的凝血功能。獸醫師通常會在預定手術前約 30 分鐘給予去氨加壓素，以最大程度地降低過度出血的風險。需要注意的是，去氨加壓素僅對體內仍有 vWF 儲存儲備的寵物（主要是第一型）有效。對於第二型或第三型 vWD 的寵物，由於牠們缺乏該蛋白質的功能性儲備，因此該藥物通常無效。

輸血療法

對於患有嚴重形式疾病（第二型或第三型）的寵物，或任何正在經歷活性、致命性出血的 vWD 受影響寵物，輸血療法是首選治療方法。

• 冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate)： 這是一種特化的血液製品，富含高濃度的重分子量 vWF 多聚體、纖維蛋白原和第八因子。它是 vWD 患者理想的輸血選擇，因為它能在較小的體積中提供高濃度的缺失凝血因子。
• 新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma, FFP)： 如果無法取得冷凍沉澱品，則可給予新鮮冷凍血漿。FFP 含有包括 vWF 在內的所有凝血因子，有助於恢復正常的止血功能。

支持性照護與藥物安全

管理患有 vWD 的寵物需要嚴格避免使用可能損害血小板功能的藥物。除非有獸醫師的明確指示，否則絕不能給予寵物阿斯匹靈、非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs，如 carprofen 或 meloxicam）或某些抗生素（如高劑量青黴素）。這些藥物會進一步損害寵物本已脆弱的凝血系統，從而引發嚴重出血。

預後

患有馮威蘭氏症候群的寵物的長期展望，很大程度上取決於其攜帶的具體遺傳類型以及管理成效。

• 第一型 vWD： 預後通常極佳。由於第一型屬於輕度至中度缺乏，大多數受影響的犬隻能過著充實、活躍且正常的生活。透過積極的獸醫照護（例如術前篩檢、使用去氨加壓素以及避免使用抑制血小板的藥物），發生嚴重出血併發症的風險非常低。
• 第二型與第三型 vWD： 這些類型的預後通常謹慎至不良。由於這些寵物存在嚴重的結構性缺陷或完全缺乏 vWF，牠們極易發生自發性、致命性的出血事件。管理這些寵物需要終生的高度警惕、嚴格的生活方式調整，以及能立即獲得提供冷凍沉澱品等特化血液製品的急診獸醫設施。
• 貓的預後： 由於馮威蘭氏症候群在貓中極為罕見，因此該物種的長期預後數據非常有限。貓的病例必須在密切的獸醫監督下進行個體化管理。

預防措施

由於馮威蘭氏症候群是一種遺傳性基因疾病，因此無法透過生活方式改變、疫苗或飲食來預防。預防該疾病的唯一方法是透過負責任的繁殖實踐。

• 基因篩檢： 易感犬種的繁殖者應在交配前對所有潛在的繁殖犬進行 DNA 檢測。被確定為受影響或隱性突變攜帶者的犬隻應移出繁殖計劃，以防止將突變基因傳遞給下一代。
• 術前篩檢： 對於高風險品種的飼主，強烈建議在進行常規程序（如絕育手術）之前進行術前篩檢（如 PFA-100 測試、BMBT 或 vWF:Ag 測定）。這使獸醫師能在進行切口之前採取適當的預防措施，例如準備好去氨加壓素或血液製品。
• 居家管理： 如果您的寵物已被診斷出患有 vWD，您可以透過簡單的生活方式調整來預防出血事件：
  • 避免給予可能割傷牙齦的硬質咀嚼玩具、骨頭或鹿角。
  • 使用軟毛牙刷進行牙齒護理。
  • 避免與其他犬隻進行可能導致瘀傷或輕微受傷的粗魯玩耍。
  • 散步時使用牽引繩，以防止意外創傷。

何時該聯絡獸醫

如果您飼養了易患馮威蘭氏症候群的品種，或者您的寵物已被診斷出患有此病，您必須密切監測牠們是否有任何出血跡象。如果您注意到以下情況，請聯絡您的獸醫師：

• 牙齦持續出血，特別是在換牙期間或食用硬質食物後。
• 頻繁或不明原因的鼻出血。
• 寵物尿液或糞便中帶血。
• 母犬發情期出現異常嚴重或持續的出血。
• 任何輕微的割傷或刮傷持續滲血超過數分鐘。

緊急危險訊號
如果您的寵物出現以下任何嚴重內出血或急性失血的跡象，請立即尋求緊急獸醫照護：

• 牙齦蒼白、發白或發紺（變藍）
• 突然出現極度虛弱或精神沉鬱
• 倒地或無法站立
• 呼吸急促、淺快或喘息
• 耳朵、腳掌或尾巴冰冷
• 任何傷口或身體孔口持續且無法控制地出血

特定品種好發性

馮威蘭氏症候群已在 50 多種犬種中被記錄，但某些品種具有顯著較高的遺傳風險。遺傳模式和疾病嚴重程度因品種而異：

• 杜賓犬： 該品種的 vWD 盛行率最高。此缺陷以體染色體顯性遺傳方式遺傳，伴隨不完全外顯率，通常導致第一型 vWD。雖然許多杜賓犬受到影響，但出血的嚴重程度可能存在很大差異。
• 德國牧羊犬、貴賓犬、黃金獵犬和喜樂蒂牧羊犬： 在這些熱門品種中，該疾病同樣以體染色體顯性遺傳方式遺傳，伴隨不完全外顯率，通常表現為第一型 vWD。
• 蘇格蘭梗： 該品種易患第三型 vWD，以體染色體隱性方式遺傳。受影響的蘇格蘭梗完全缺乏 vWF，面臨極高的嚴重自發性出血風險。
• 德國短毛指示犬與德國剛毛指示犬： 這些品種易患第二型 vWD，以體染色體隱性方式遺傳。這種結構性缺陷會導致嚴重的出血傾向。
• 科克爾犬： 該品種易患第三型 vWD，以體染色體隱性方式遺傳，導致嚴重的凝血功能衰竭。

參考文獻

• Veterinary Internal Medicine, 5th Edition, pages 1288, 1289, 1290.
• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, pages 636, 637.