血管性血友病

懶人包： 血管性血友病是一種遺傳性出血性疾病，會損害寵物形成血栓的能力，使牠們在手術、受傷或換牙期間極易出現過度出血。

杜賓犬在遺傳上較易患上血管性血友病。

這是甚麼？

要理解血管性血友病（vWD），首先需要了解健康身體如何止血。當血管受損時，身體會啟動一個稱為止血（hemostasis）的複雜過程。第一步稱為初期止血（primary hemostasis），涉及在血液中循環的微小、特化的細胞碎片——血小板。這些血小板必須迅速趕到受傷部位，黏附在受損的血管壁上，並聚集在一起形成臨時血栓（血小板栓子）。

然而，血小板無法自行黏附在血管壁上。牠們需要一種特定的「分子膠水」將其與暴露的組織結合。這種分子膠水是一種名為血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF）的大型蛋白質。在患有血管性血友病的寵物中，這種關鍵蛋白質要麼缺乏，要麼結構異常。正如一本權威的獸醫內科學參考書所解釋：

「vWF 分子在循環中呈捲曲狀；它在內皮受損部位展開，與內皮下層結合，然後與血小板受體結合，從而將血小板拉至受傷部位。因此，vWD 通常以初期止血缺陷為特徵（例如瘀點、瘀斑、黏膜出血）。然而，大多數患有 vWD 的犬隻不會自發性出血，但在受傷時會過度出血。」
— Veterinary Internal Medicine，第 1289 頁

缺乏具功能的 vWF，血小板就無法被有效拉集，臨時血栓便無法形成，導致出血時間延長且無法控制。獸醫學根據蛋白質缺乏的性質，將 vWD 分為三種不同的類型：

• 第 1 型： 這是最常見且通常最輕微的類型。vWF 蛋白質結構正常，但血液中循環的總量呈定量減少。許多患有第 1 型 vWD 的犬隻能過着正常的生活，可能僅在手術或重大創傷期間才會表現出過度出血的症狀。
• 第 2 型： 這是較為嚴重的定性缺陷。雖然體內存在部分 vWF，但該蛋白質的大型複雜結構（稱為多聚體 multimer）缺失或畸形。由於這些大型多聚體對有效凝血至關重要，患有第 2 型 vWD 的寵物面臨極高的嚴重出血風險。
• 第 3 型： 這是最嚴重的類型，其特徵是體內完全缺乏 vWF。患有第 3 型 vWD 的寵物完全無法形成初期血小板栓子，導致頻繁、嚴重且往往是自發性的出血。

雖然 vWD 被公認為犬隻最常見的遺傳性出血性疾病，但牠偶爾也會影響貓隻。由於貓隻病例極為罕見，因此針對貓隻的大多數診斷和治療指引都是從已確立的犬隻方案中推導出來的。

病因與風險因素

血管性血友病是一種遺傳性基因疾病，由負責產生血管性血友病因子蛋白質的基因突變引起。由於這是一種先天性缺陷，寵物出生時即患有此病，且會伴隨終生。

遺傳模式因品種和 vWD 的具體類型而異。在許多常見品種中，該病呈常染色體顯性遺傳，並伴有不完全外顯率（incomplete penetrance）。不完全外顯率聯意味着並非每隻攜帶突變基因的犬隻都會表現出相同嚴重程度的症狀。有些犬隻的 vWF 水平可能極低並出現嚴重出血，而其他攜帶相同突變的犬隻則可能擁有接近正常的凝血能力。在其他品種中，該病呈常染色體隱性遺傳，這意味著幼犬必須從雙親各遺傳一個突變基因拷貝才會發病。隱性遺傳通常會導致較嚴重的第 2 型或第 3 型 vWD。

根據一本權威的獸醫重症醫學教科書：

「第 I 型的遺傳方式為常染色體顯性或隱性，而第 II 型和第 III 型則為常染色體隱性。未發現性別傾向。患有 vWD 的動物通常表現出黏膜出血……」
— Small Animal Critical Care Medicine，第 636 頁

由於沒有性別傾向，雄性和雌性寵物的受累比例相同。

需要注意的症狀

許多患有血管性血友病的寵物不會表現出任何外在的患病跡象。牠們可以奔跑、玩耍並生活多年，而主人卻從未懷疑其患有凝血障礙。出現問題的第一個徵兆通常是在常規手術過程中（例如絕育手術或拔牙），此時寵物會過度出血且無法形成正常的血栓。當臨床症狀確實出現時，通常涉及身體黏膜出血（黏膜出血），而非深部組織出血或關節腫脹。

常見症狀

• 手術期間或手術後過度出血
• 繁殖雌犬的圍產期死亡、流產或死胎
• 黏膜出血（例如鼻腔或牙齦出血）

偶見症狀

• 換牙期間（幼犬乳齒脫落時）或發情期（未絕育雌犬的生理期）過度出血
• 瀰漫性口咽（口腔/喉嚨）或陰道出血
• 鼻出血（流鼻血）
• 血尿
• 黑糞（呈深色、柏油狀或黑色的糞便，表示有來自上消化道的已消化血液）
• 牙齦出血
• 手術後體腔內過度出血（胸腔或腹腔內出血）

罕見症狀

• 瘀點（因微血管輕微出血而在皮膚或牙齦上出現的針尖大小的紅色或紫色斑點）和瘀斑（較大、呈瘀傷狀的斑塊）

換牙期間牙齦出血可能是血管性血友病的早期徵兆。

獸醫如何診斷

診斷血管性血友病需要系統化、循序漸進的方法。由於 vWD 的症狀與其他出血性疾病相似，獸醫在確診前必須排除其他潛在病因。診斷過程通常始於體格檢查以及評估寵物的品種和家族病史。如果獸醫懷疑存在出血性疾病，會建議進行以下檢查：

1. 血小板計數： 這是必不可少的第一步。在調查血小板功能缺陷之前，獸醫必須排除血小板減少症（血小板數量低）。正如一本權威的重症監護參考書所指出：

   「在已知易患 vWD 的品種中，典型的體格檢查發現會促使臨床醫生進行手動和自動血小板計數。在繼續進行隨後的凝血檢查之前，必須排除血小板減少症。」
   — Small Animal Critical Care Medicine，第 637 頁

   如果血小板計數正常，但寵物仍然過度出血，獸醫將進行功能性測試。

2. 頰黏膜出血時間（BMBT）： 這是一項實用的診所內測試，用於即時評估寵物的血小板和 vWF 如何協同工作以形成血栓。獸醫會輕輕提起犬隻的上唇，並使用彈簧裝置在嘴唇內側表面切開一個微小且標準化的傷口。然後，他們會記錄出血完全停止所需的時間。雖然 BMBT 延長表示存在初期凝血缺陷，但這並非 vWD 所特有，且正常的結果也不能完全排除該病。

3. PFA-100 測試： 這是一種先進的自動化篩查工具，用於高風險品種的手術前評估。PFA-100 系統模擬高剪切力血流通過微觀孔徑的過程，測量血小板栓子堵塞孔口所需的時間。該測試對於在手術前檢測血小板功能障礙和 vWD 具有極高的敏感性。

4. vWF 抗原濃度測定（vWF:Ag）： 這是確診血管性血友病的黃金標準測試。獸醫會採集血液樣本並送往專業的獸醫凝血實驗室。實驗室會測量血漿中血管性血友病因子抗原的確切濃度。結果以與正常犬隻混合血漿相比的百分比表示。低於 50% 的水平即可診斷為血管性血友病，而低於 35% 的寵物則面臨極高的臨床出血風險。

5. 基因檢測： 目前已有多個特定品種的 DNA 檢測。這些檢測可以確定犬隻是健康、攜帶者，還是受到其品種中導致 vWD 的特定基因突變的影響。基因檢測強烈推薦用於繁殖犬，且可在任何年齡進行，即使是年幼的幼犬亦可。

測量血管性血友病因子水平需要進行專業的實驗室測試。

治療方案

由於基因缺陷無法糾正，血管性血友病目前尚無根治方法。然而，該病可以得到非常有效的管理，特別是在規劃手術程序或處理急性出血事件時。

一線藥物治療：去氨加壓素（Desmopressin / DDAVP）

去氨加壓素是一種合成激素藥物，屬於抗利尿激素類似物。它是用於管理第 1 型 vWD 的主要藥物治療方法。當給藥時（通常通過皮下注射或鼻內給藥），去氨加壓素會刺激血管內皮細胞釋放其儲存的血管性血友病因子進入血液。這種循環 vWF 水平的暫時提升可在數小時內改善凝血功能。獸醫通常會在預定手術前約 30 分鐘給予去氨加壓素，以最大程度地降低過度出血的風險。需要注意的是，去氨加壓素僅對體內有儲存 vWF 儲備的寵物有效（主要是第 1 型）。對於第 2 型或第 3 型 vWD 的寵物，它通常無效，因為牠們缺乏該蛋白質的功能性儲備。

輸血療法

對於患有嚴重類型疾病（第 2 型或第 3 型）的寵物，或任何正在經歷活躍且危及生命的出血的 vWD 受累寵物，輸血療法是首選治療方法。

• 冷凍沉澱物（Cryoprecipitate）： 這是一種特殊的血液製品，富含大型 vWF 多聚體、纖維蛋白原和第八因子。它是 vWD 患者理想的輸血製品，因為它能以較小的體積提供高濃度的缺失凝血因子。
• 新鮮冰凍血漿（FFP）： 如果無法獲得冷凍沉澱物，可以給予新鮮冰凍血漿。FFP 含有包括 vWF 在內的所有凝血因子，有助於恢復正常的止血功能。

支持性護理與藥物安全

管理患有 vWD 的寵物需要嚴格避免使用可能損害血小板功能的藥物。除非獸醫特別指示，否則絕不能給寵物服用阿士匹靈、非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs，如卡洛芬 carprofen 或美洛昔康 meloxicam）或某些抗生素（例如高劑量青黴素）。這些藥物會進一步損害寵物本已脆弱的凝血系統，從而引發嚴重出血。

預後

患有血管性血友病寵物的長期預後，在很大程度上取決於其攜帶的具體基因類型以及疾病的管理情況。

• 第 1 型 vWD： 預後通常極佳。由於第 1 型屬於輕度至中度缺乏，大多數受影響的犬隻能過着充實、活躍且正常的生活。通過積極的獸醫護理（例如術前篩查、使用去氨加壓素以及避免使用抑制血小板的藥物），發生嚴重出血併發症的風險非常低。
• 第 2 型和第 3 型 vWD： 這些類型的預後謹慎至不良。由於這些寵物存在嚴重的定性缺陷或完全缺乏 vWF，牠們極易發生自發性且危及生命的出血事件。管理這些寵物需要終生高度警惕、嚴格調整生活方式，並確保能立即前往可提供冷凍沉澱物等專業血液製品的急診獸醫設施。
• 貓隻預後： 由於血管性血友病在貓隻中極為罕見，因此該物種的長期預後數據非常有限。貓隻病例必須在密切的獸醫監督下進行個體化管理。

預防

由於血管性血友病是一種遺傳性基因疾病，因此無法通過改變生活方式、接種疫苗或飲食來預防。預防該病的唯一方法是通過負責任的繁殖實踐。

• 基因篩查： 易患該病的犬種繁殖者應在交配前對所有潛在的種犬進行 DNA 檢測。被確定為受累或隱性突變攜帶者的犬隻應從繁殖計劃中剔除，以防止將突變基因遺傳給下一代。
• 術前篩查： 對於高風險品種的主人，強烈建議在進行絕育手術等常規程序前進行術前篩查（例如 PFA-100 測試、BMBT 或 vWF:Ag 測定）。這使獸醫能夠在切開傷口前採取適當的預防措施，例如準備好去氨加壓素或血液製品。
• 家庭管理： 如果您的寵物已被診斷出患有 vWD，您可以通過簡單的生活方式調整來預防出血事件：
  • 避免使用可能割傷牙齦的堅硬咀嚼玩具、骨頭或鹿角。
  • 使用軟毛牙刷進行牙齒護理。
  • 避免與其他犬隻進行可能導致瘀傷或輕微受傷的粗魯玩耍。
  • 散步時用牽引繩牽引寵物，以防止意外創傷。

何時聯絡獸醫

如果您飼養的品種易患血管性血友病，或者您的寵物已被診斷出患有此病，您必須密切監測牠們是否有任何出血跡象。如果您發現以下情況，請聯絡您的獸醫：

• 牙齦持續出血，特別是在換牙期間或進食硬質食物後。
• 頻繁或不明原因的鼻出血。
• 寵物的尿液或糞便中帶血。
• 雌性寵物在發情期出現異常多或持續時間長的出血。
• 任何輕微的割傷或刮傷持續滲血超過數分鐘。

緊急危險信號
如果您的寵物出現以下任何嚴重內出血或急性失血的症狀，請立即尋求緊急獸醫護理：

• 牙齦蒼白、發白或發紫
• 突然出現極度虛弱或精神萎靡
• 虛脫或無法站立
• 呼吸急促、表淺或喘氣
• 耳朵、爪子或尾巴冰冷
• 任何傷口或身體孔口持續且無法控制地出血

針對特定品種

血管性血友病已在 50 多個犬種中有所記錄，但某些品種攜帶顯著較高的遺傳風險。該病的遺傳模式和嚴重程度因品種而異：

• 杜賓犬： 該品種的 vWD 患病率最高。此缺陷呈常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，通常導致第 1 型 vWD。雖然許多杜賓犬受到影響，但出血的嚴重程度可能會有很大差異。
• 德國牧羊犬、貴婦犬、金毛尋回犬和喜樂蒂牧羊犬： 在這些熱門品種中，該病同樣呈常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，通常表現為第 1 型 vWD。
• 蘇格蘭梗： 該品種易患第 3 型 vWD，呈常染色體隱性遺傳。受累的蘇格蘭梗完全缺乏 vWF，面臨極高的嚴重自發性出血風險。
• 德國短毛指示犬和德國剛毛指示犬： 這些品種易患第 2 型 vWD，呈常染色體隱性遺傳。這種定性缺陷會導致嚴重的出血傾向。
• 科克爾犬： 該品種易患第 3 型 vWD，呈常染色體隱性遺傳，會導致嚴重的凝血功能衰竭。

來源

• Veterinary Internal Medicine，第 5 版，第 1288、1289、1290 頁。
• Small Animal Critical Care Medicine，第 2 版，第 636、637 頁。