폰 빌레브란트 병

요약. 폰 빌레브란트 병은 혈액 응고 능력을 저하시키는 유전성 출혈 질환으로, 이 병을 앓는 반려동물은 수술, 외상, 이갈이 시 과다 출혈의 위험에 크게 노출됩니다.

도베르만 핀셔는 유전적으로 폰 빌레브란트 병에 취약한 품종입니다.

폰 빌레브란트 병이란?

폰 빌레브란트 병(vWD)을 이해하려면 먼저 건강한 신체가 출혈을 멈추는 과정을 이해해야 합니다. 혈관이 손상되면 신체는 지혈이라는 복잡한 과정을 시작합니다. 그 첫 번째 단계인 일차 지혈에는 혈액 속을 순환하는 미세하고 특수화된 세포 조각인 혈소판이 관여합니다. 이 혈소판들은 손상 부위로 신속하게 이동하여 손상된 혈관 벽에 달라붙고, 서로 응집하여 임시 마개를 형성해야 합니다.

그러나 혈소판은 스스로 혈관 벽에 달라붙을 수 없습니다. 혈소판을 노출된 조직에 결합해 줄 특수한 분자 풀이 필요한데, 이 역할을 하는 거대 단백질이 바로 폰 빌레브란트 인자(vWF)입니다. 폰 빌레브란트 병을 앓는 반려동물은 이 필수 단백질이 결핍되어 있거나 구조적으로 비정상적입니다. 저명한 수의내과학 문헌에서는 이를 다음과 같이 설명합니다.

"vWF 분자는 평소에 코일 형태로 순환하다가, 내피 세포가 손상된 부위에서 코일이 풀리며 내피밑조직에 결합한 후 혈소판 수용체와 결합합니다. 이를 통해 혈소판이 손상 부위로 끌려오게 됩니다. 결과적으로 폰 빌레브란트 병(vWD)은 일반적으로 일차 지혈 장애(예: 점상 출혈, 반상 출혈, 점막 출혈)를 특징으로 합니다. 그러나 vWD를 앓는 대부분의 개는 자발적 출혈을 보이지 않으며, 자극이 있을 때 과다 출혈을 일으킵니다."
— Veterinary Internal Medicine, p. 1289

정상적인 기능을 하는 vWF가 없으면 혈소판이 손상 부위로 효과적으로 끌려오지 못합니다. 이로 인해 임시 마개가 형성되지 않아 출혈이 지속되고 통제하기 어려워집니다. 수의학에서는 단백질 결핍의 양상에 따라 vWD를 다음과 같이 세 가지 유형으로 분류합니다.

• 1형 (Type 1): 가장 흔하고 일반적으로 가장 경미한 형태입니다. vWF 단백질의 구조는 정상이나, 혈액 내 순환하는 총량이 정량적으로 감소한 상태입니다. 1형 vWD를 가진 많은 반려견은 정상적인 삶을 살아가며, 수술이나 심각한 외상을 입었을 때만 과다 출혈 증상을 보일 수 있습니다.
• 2형 (Type 2): 단백질의 질적 결함이 있는 더 심각한 형태입니다. vWF가 존재하기는 하지만, 효과적인 응고에 필수적인 거대 분자 구조(멀티머, multimer)가 결여되어 있거나 비정상적입니다. 이로 인해 2형 vWD 환자는 심각한 출혈 위험을 안게 됩니다.
• 3형 (Type 3): 가장 심각한 형태로, vWF가 완전히 결핍된 상태입니다. 3형 vWD 환자는 일차 혈소판 마개를 전혀 형성하지 못하므로, 빈번하고 심각하며 종종 자발적인 출혈 증상을 겪습니다.

vWD는 개에게 가장 흔한 유전성 출혈 질환으로 잘 알려져 있지만, 드물게 고양이에게도 발생할 수 있습니다. 고양이의 발생 사례는 극히 드물기 때문에, 고양이의 진단 및 치료 지침은 대부분 확립된 개의 프로토콜을 준용합니다.

원인 및 위험 요인

폰 빌레브란트 병은 유전성 질환입니다. 이는 폰 빌레브란트 인자 단백질 생성을 담당하는 유전자의 돌연변이로 인해 발생합니다. 선천적인 결함이므로 반려동물은 이 질환을 가지고 태어나며, 평생 동안 지속됩니다.

유전 방식은 품종과 vWD의 구체적인 유형에 따라 다릅니다. 많은 흔한 품종에서 이 질환은 불완전 침투율을 보이는 상염색체 우성 형질로 유전됩니다. 불완전 침투율이란 돌연변이 유전자를 보유한 모든 개가 동일한 중증도의 증상을 나타내지는 않는다는 것을 의미합니다. 동일한 돌연변이를 가졌더라도 어떤 개는 vWF 수치가 매우 낮아 심각한 출혈을 보이는 반면, 어떤 개는 거의 정상에 가까운 응고 능력을 유지할 수 있습니다. 다른 품종에서는 상염색체 열성 형질로 유전되기도 하는데, 이는 부모 양쪽으로부터 돌연변이 유전자를 각각 하나씩 물려받아야만 질환이 발현됨을 의미합니다. 열성 유전 형태는 대개 더 심각한 2형 또는 3형 vWD로 이어집니다.

수의 응급의학 교과서에 따르면 다음과 같습니다.

"유전 방식은 1형의 경우 상염색체 우성 또는 열성이며, 2형과 3형은 상염색체 열성입니다. 성별에 따른 호발 경향은 발견되지 않았습니다. vWD에 걸린 동물은 전형적으로 점막 출혈을 보입니다..."
— Small Animal Critical Care Medicine, p. 636

성별에 따른 호발 경향이 없으므로 수컷과 암컷 모두 동일한 비율로 영향을 받습니다.

주의 깊게 살펴봐야 할 증상

폰 빌레브란트 병을 앓는 많은 반려동물은 겉으로 보기에 아무런 증상도 보이지 않습니다. 보호자가 출혈 장애를 전혀 의심하지 못하는 상태로 수년간 건강하게 뛰어놀며 지낼 수 있습니다. 종종 중성화 수술이나 치과 발치와 같은 일상적인 수술 과정에서 정상적인 혈전이 형성되지 않고 과다 출혈이 발생하면서 처음으로 질환을 인지하게 됩니다. 임상 증상이 나타날 때는 깊은 조직 내 출혈이나 관절 부종보다는 주로 신체의 점막에서 발생하는 출혈(점막 출혈) 양상을 보입니다.

흔한 증상

• 수술 중 또는 수술 후 과다 출혈
• 번식용 암컷의 분만 전후 사망, 유산 또는 사산
• 점막 출혈 (코나 잇몸 등에서의 출혈)

간헐적 증상

• 이갈이 시기(유치가 빠질 때) 또는 발정기(중성화하지 않은 암컷)의 과다 출혈
• 광범위한 구강인두 또는 질 출혈
• 비출혈 (코피)
• 혈뇨 (소변에 피가 섞여 나옴)
• 흑변 (상부 위장관 출혈로 인해 검고 끈적한 변을 보는 현상)
• 잇몸 출혈 (치은 출혈)
• 수술 후 체강 내 과다 출혈 (흉강 또는 복강 내 출혈)

드문 증상

• 점상 출혈 (모세혈관 파열로 인해 피부나 잇몸에 나타나는 미세한 붉은색 또는 보라색 반점) 및 반상 출혈 (더 큰 멍과 같은 자국)

이갈이 시기의 잇몸 출혈은 폰 빌레브란트 병의 조기 징후일 수 있습니다.

수의학적 진단 방법

폰 빌레브란트 병을 진단하려면 체계적이고 단계적인 접근이 필요합니다. vWD의 증상은 다른 출혈성 질환과 유사하므로, 수의사는 진단을 확정하기 전에 다른 잠재적 원인들을 배제해야 합니다. 진단 과정은 대개 신체 검사와 반려동물의 품종 및 가족력 검토로 시작됩니다. 출혈 장애가 의심되는 경우 수의사는 다음과 같은 검사를 권장할 것입니다.

1. 혈소판 수 측정: 이는 항상 첫 번째 단계입니다. 수의사는 혈소판의 기능적 결함을 조사하기 전에 혈소판 감소증(혈소판 수 부족)을 반드시 배제해야 합니다. 응급의학 문헌에 명시된 바와 같습니다.

   "vWD 호발 품종에서 전형적인 신체 검사 소견이 관찰되면 임상의는 수동 및 자동 혈소판 수 측정을 실시해야 합니다. 이후의 응고 정밀 검사를 진행하기 전에 혈소판 감소증을 반드시 배제해야 합니다."
   — Small Animal Critical Care Medicine, p. 637

   혈소판 수가 정상임에도 과다 출혈이 지속된다면 기능 검사를 진행합니다.

2. 구강 점막 출혈 시간 검사 (BMBT): 이는 병원 내에서 실시간으로 혈소판과 vWF가 협력하여 혈전을 얼마나 잘 형성하는지 측정하는 실용적인 검사입니다. 수의사는 반려견의 윗입술을 부드럽게 들어 올린 후, 스프링 장치가 달린 도구를 사용하여 입술 안쪽 점막에 미세하고 표준화된 절개를 만듭니다. 이후 출혈이 완전히 멈출 때까지 걸리는 시간을 측정합니다. BMBT 연장은 일차 지혈 장애를 의미하지만, vWD에만 특이적인 것은 아니며 정상 결과가 나왔다고 해서 질환을 완전히 배제할 수는 없습니다.

3. PFA-100 검사: 이는 고위험 품종의 수술 전에 사용되는 고성능 자동 스크리닝 도구입니다. PFA-100 시스템은 미세한 구멍을 통해 높은 전단력을 가진 혈류를 모방하여, 혈소판 마개가 구멍을 막는 데 걸리는 시간을 측정합니다. 이 검사는 수술 전에 혈소판 기능 장애와 vWD를 감지하는 데 매우 민감합니다.

4. vWF 항원 농도 측정 (vWF:Ag): 폰 빌레브란트 병을 확진하기 위한 표준 검사(Gold Standard)입니다. 채취한 혈액 샘플을 전문 수의 응고 실험실로 보내 혈장 내 폰 빌레브란트 인자 항원의 정확한 농도를 측정합니다. 결과는 정상견의 평균 혈장 수치와 비교하여 백분율(%)로 표시됩니다. 50% 미만이면 폰 빌레브란트 병으로 진단하며, 35% 미만인 반려동물은 임상적 출혈 위험이 매우 높습니다.

5. 유전자 검사: 여러 특정 품종을 대상으로 한 DNA 검사가 가능합니다. 이 검사를 통해 해당 품종의 vWD를 유발하는 특정 유전자 돌연변이에 대해 정상(Clear), 보인자(Carrier), 또는 감염(Affected) 상태인지를 확인할 수 있습니다. 유전자 검사는 번식견에게 강력히 권장되며, 어린 강아지를 포함하여 연령에 관계없이 언제든 시행할 수 있습니다.

폰 빌레브란트 인자 수치를 측정하기 위해서는 전문적인 실험실 검사가 필요합니다.

치료 방법

유전적 결함 자체를 교정할 수는 없으므로 폰 빌레브란트 병의 영구적인 완치법은 존재하지 않습니다. 그러나 수술 계획을 수립하거나 급성 출혈 상황을 관리할 때 매우 효과적인 통제가 가능합니다.

1차 약물 치료: 데스모프레신 (DDAVP)

데스모프레신은 합성 호르몬제이자 바소프레신 유사체입니다. 이는 1형 vWD를 관리하는 데 사용되는 일차적인 약물 치료법입니다. 피하 주사 또는 비강 내 투여 시, 데스모프레신은 혈관 내벽을 구성하는 세포(내피세포)를 자극하여 저장되어 있던 폰 빌레브란트 인자를 혈류로 방출하도록 유도합니다. 이렇게 순환 vWF 수치가 일시적으로 상승하면 몇 시간 동안 응고 기능이 개선됩니다. 수의사는 수술 중 과다 출혈 위험을 최소화하기 위해 예정된 수술 약 30분 전에 데스모프레신을 투여하곤 합니다. 다만, 데스모프레신은 체내에 vWF 저장량이 남아 있는 환자(주로 1형)에게만 효과가 있습니다. 단백질의 기능적 저장량이 결핍된 2형 또는 3형 vWD 환자에게는 효과가 없습니다.

수혈 요법

질환의 형태가 심각한 경우(2형 또는 3형), 혹은 vWD를 앓는 반려동물에게 생명을 위협하는 활동성 출혈이 발생한 경우에는 수혈 요법이 가장 우선적인 치료법이 됩니다.

• 동결침강제제 (Cryoprecipitate): 이는 거대 vWF 멀티머, 피브리노겐, 제8인자가 고농도로 농축된 특수 혈액 제제입니다. 적은 용량으로도 결핍된 응고 인자를 집중적으로 공급할 수 있어 vWD 환자에게 가장 이상적인 수혈 제제입니다.
• 신선동결혈장 (FFP): 동결침강제제를 사용할 수 없는 경우 신선동결혈장을 투여할 수 있습니다. 신선동결혈장에는 vWF를 포함한 모든 응고 인자가 포함되어 있어 정상적인 지혈 상태를 회복하는 데 도움을 줍니다.

보존적 관리 및 약물 안전성

vWD 환자를 관리할 때는 혈소판 기능을 저하시킬 수 있는 약물을 철저히 배제해야 합니다. 수의사의 구체적인 지시가 없는 한 아스피린, 카프로펜이나 멜록시캄 같은 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs), 또는 특정 항생제(고용량 페니실린 등)를 절대로 투여해서는 안 됩니다. 이러한 약물은 이미 취약해진 반려동물의 응고 시스템을 더욱 악화시켜 심각한 출혈을 유발할 수 있습니다.

예후

폰 빌레브란트 병을 앓는 반려동물의 장기적인 예후는 유전적 유형과 관리 수준에 따라 크게 달라집니다.

• 1형 vWD: 예후는 일반적으로 매우 좋습니다. 경미하거나 중등도의 결핍이므로 대부분의 개들은 건강하고 정상적인 삶을 영위합니다. 수술 전 스크리닝, 데스모프레신 사용, 혈소판 억제 약물 회피 등의 예방 조치를 취하면 심각한 출혈 합병증 위험이 매우 낮습니다.
• 2형 및 3형 vWD: 예후가 조심스럽거나 불량합니다. 심각한 질적 결함이나 완전한 결핍이 있으므로 자발적이고 생명을 위협하는 출혈이 발생하기 쉽습니다. 평생에 걸친 집중적인 주의, 엄격한 생활 환경 제한, 동결침강제제와 같은 전문 혈액 제제를 투여할 수 있는 응급 의료 시설로의 즉각적인 접근성이 필요합니다.
• 고양이의 예후: 고양이의 폰 빌레브란트 병은 극히 드물기 때문에 장기 예후 데이터가 매우 제한적입니다. 개별 환자의 상태에 따라 수의사의 긴밀한 감독 하에 관리되어야 합니다.

예방

폰 빌레브란트 병은 유전성 질환이므로 생활 습관 변화, 백신, 식단 등을 통해 예방할 수 없습니다. 질환을 예방하는 유일한 방법은 책임감 있는 번식 조치뿐입니다.

• 유전자 스크리닝: 호발 품종의 번식업자는 교배 전에 모든 번식 대상견에 대해 DNA 검사를 실시해야 합니다. 질환이 있거나 열성 돌연변이의 보인자로 확인된 개들은 번식 프로그램에서 제외하여 미래 세대로 유전자가 전달되는 것을 막아야 합니다.
• 수술 전 스크리닝: 고위험 품종의 보호자는 중성화 수술과 같은 일상적인 수술을 진행하기 전에 수술 전 스크리닝(PFA-100 검사, BMBT, 또는 vWF:Ag 측정 등)을 받는 것이 권장됩니다. 이를 통해 수의사는 절개를 시작하기 전에 데스모프레신이나 수혈용 혈액 제제를 미리 준비하는 등 적절한 예방 조치를 취할 수 있습니다.
• 가정 내 관리: 반려동물이 vWD 진단을 받았다면 다음과 같은 생활 환경 조정을 통해 출혈 발생을 예방할 수 있습니다.
  • 잇몸에 상처를 줄 수 있는 딱딱한 장난감, 뼈, 사슴뿔 등의 급여를 피합니다.
  • 구강 관리 시 부드러운 모의 칫솔을 사용합니다.
  • 멍이나 미세 외상을 유발할 수 있는 다른 개들과의 거친 놀이를 제한합니다.
  • 산책 시에는 항상 목줄을 착용하여 돌발적인 외상을 방지합니다.

수의사에게 연락해야 하는 경우

폰 빌레브란트 병의 소인이 있는 품종을 키우고 있거나 반려동물이 이미 이 질환을 진단받았다면 출혈 징후가 있는지 면밀히 관찰해야 합니다. 다음과 같은 증상이 관찰되면 즉시 수의사에게 연락하십시오.

• 이갈이 시기나 딱딱한 음식을 먹은 후 잇몸에서 출혈이 지속될 때
• 이유 없는 코피가 자주 발생할 때
• 소변이나 대변에 피가 섞여 나올 때
• 암컷의 발정기 동안 출혈이 비정상적으로 많거나 오래 지속될 때
• 가벼운 상처나 긁힘에도 몇 분 이상 피가 멈추지 않고 계속 스며 나올 때

응급 위험 신호
반려동물에게 심각한 내부 출혈이나 급성 실혈을 의미하는 다음 증상이 나타나면 즉시 응급 동물병원을 방문해야 합니다.

• 창백하거나 하얗게, 혹은 푸르게 변한 잇몸
• 갑작스럽고 극심한 기력 저하 또는 침울
• 허탈 또는 기립 불능
• 빠르고 얕은 호흡 또는 개구 호흡
• 귀, 발, 꼬리가 차가워짐
• 상처나 신체 개구부에서 멈추지 않고 계속되는 출혈

품종별 특이사항

폰 빌레브란트 병은 50종 이상의 개 품종에서 보고되었으나, 특정 품종에서 유전적 위험이 유의미하게 높게 나타납니다. 유전 방식과 질환의 중증도는 품종에 따라 차이가 있습니다.

• 도베르만 핀셔: vWD 유병률이 가장 높은 품종입니다. 불완전 침투율을 가진 상염색체 우성 형질로 유전되며, 대개 1형 vWD로 나타납니다. 많은 도베르만이 이 질환의 영향을 받지만 출혈의 중증도는 개체마다 크게 다를 수 있습니다.
• 저먼 셰퍼드 독, 푸들, 골든 리트리버, 셔틀랜드 쉽독: 이 대중적인 품종들에서도 불완전 침투율을 가진 상염색체 우성 형질로 유전되며, 주로 1형 vWD 양상을 보입니다.
• 스코티시 테리어: 상염색체 열성 형질로 유전되는 3형 vWD의 소인이 있습니다. 이 품종의 환자들은 vWF가 완전히 결핍되어 있어 심각한 자발적 출혈 위험이 높습니다.
• 저먼 쇼트헤어드 포인터 및 저먼 와이어헤어드 포인터: 상염색체 열성 형질로 유전되는 2형 vWD의 소인이 있습니다. 이러한 질적 결함은 심각한 출혈 경향으로 이어집니다.
• 코이커혼디: 상염색체 열성 형질로 유전되는 3형 vWD의 소인이 있어 심각한 응고 장애를 겪게 됩니다.

참고 문헌

• Veterinary Internal Medicine, 5th Edition, pages 1288, 1289, 1290.
• Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition, pages 636, 637.