개와 고양이의 면역 매개성 다발성 관절염 (IMPA)

요약. 면역 매개성 다발성 관절염은 반려동물의 면역계가 자신의 관절을 잘못 공격하여 발열, 통증, 그리고 조심스럽고 뻣뻣하게 걷는 보행 이상을 유발하는 흔하고 치료 가능한 염증성 질환입니다.

IMPA를 앓는 반려동물에게서 흔히 나타나는 초기 관절 통증의 징후는 뻣뻣하고 웅크린 자세와 움직이기 싫어하는 모습입니다.

What is it?

면역 매개성 다발성 관절염(IMPA)은 반려동물의 면역계가 자신의 관절을 오인하여 공격함으로써 광범위한 염증을 일으키는 질환입니다. 건강한 동물에서는 면역계가 세균이나 바이러스 같은 외부 침입자를 표적하여 파괴하는 항체를 생성합니다. 그러나 IMPA에 걸린 반려동물은 혈류를 순환하는 '면역 복합체(antibody-antigen clusters)'를 형성합니다. 이 복합체는 결국 관절 내부에서 윤활액을 생성하는 얇은 막인 활막(synovial membrane)에 침착됩니다.

면역 복합체가 활막에 침착되면 연쇄적인 염증 반응이 유발됩니다. 이는 비감염성 염증(nonseptic inflammation)으로 분류되는데, 이는 관절에 심한 염증이 있으나 활동성 세균 감염은 존재하지 않음을 의미합니다. 면역 복합체는 혈류를 타고 전신을 돌기 때문에 대개 여러 관절에 동시에 침착됩니다. 단일 관절염이 아닌 '다발성 관절염(polyarthritis)'이라 불리는 이유가 바로 여기에 있습니다.

수의학에서는 다발성 관절염을 크게 미란성(erosive)과 비미란성(nonerosive)의 두 가지 범주로 분류합니다. 류마티스 관절염과 같은 미란성 다발성 관절염은 드물게 발생하며 관절 내 연골과 뼈를 물리적으로 파괴합니다. 반면 IMPA는 대개 비미란성으로, 관절에 통증, 부종, 염증이 발생하더라도 기저 골구조는 손상되지 않고 유지됩니다. IMPA는 주로 개에서 진단되지만 고양이에게도 발생할 수 있습니다.

Causes & risk factors

IMPA는 일차성(특발성) 또는 이차성(반응성)으로 나뉩니다. 특발성(idiopathic) IMPA는 뚜렷한 유발 요인 없이 단독으로 발생하는 경우를 말하며, 가장 흔한 형태입니다. 이차성 또는 반응성(reactive) IMPA는 신체 다른 부위의 기저 질환이 면역계를 과도하게 자극하여 관절에 침착되는 면역 복합체를 생성할 때 발생합니다.

주요 수의내과학 문헌에 따르면, 비감염성 비미란성 다발성 관절염의 분류는 다음과 같습니다.

• 특발성 IMPA: 근본적인 원인을 찾을 수 없는 경우입니다.
• 전신성 홍반성 루푸스(SLE): 면역계가 관절을 포함한 전신 장기를 공격하는 광범위한 자가면역 질환입니다.
• 반응성 다발성 관절염: 신체 다른 부위의 기저 염증성 또는 감염성 과정에 의해 유발됩니다. 위장관 질환, 만성 감염, 종양, 약물 반응, 또는 최근의 예방접종 등이 이에 해당할 수 있습니다.
• 품종 관련 증후군: 특정 견종은 독특한 형태의 다발성 관절염을 유발하는 유전적 소인을 가지고 있습니다.

IMPA에 대한 유전적 소인이 의심되는 견종으로는 바이마라너, 뉴펀들랜드, 차이니즈 샤페이, 복서, 버니즈 마운틴 독, 저먼 쇼트헤어드 포인터, 비글, 그리고 아키타견 등이 있습니다.

Signs to watch for

IMPA의 증상은 갑작스럽게 나타나거나 몇 주에 걸쳐 서서히 진행될 수 있습니다. 염증이 전신에 영향을 미치기 때문에 관절 증상과 함께 전신적인 전신 질환 징후가 동반되는 경우가 많습니다.

주의 깊게 관찰해야 할 주요 증상은 다음과 같습니다.

• 발열 (주요 증상): 고열은 IMPA의 가장 일관된 징후 중 하나이며, 일반적인 항생제 치료에 잘 반응하지 않습니다.
• 파행 (흔함): 하나 이상의 다리를 절 수 있으며, 시간이 지남에 따라 절뚝이는 다리가 바뀌는(이동성 파행) 양상을 보이기도 합니다.
• 달걀껍질 위를 걷는 듯한 보행 (흔함): 여러 관절에 동시에 통증이 발생하므로, 마치 뜨거운 숯불이나 달걀껍질 위를 걷는 것처럼 매우 뻣뻣하고 조심스럽게 걷는 독특한 걸음걸이를 보입니다.
• 관절 통증 및 강직 (흔함): 일어서거나 계단을 오르내리기, 가구 위로 뛰어오르는 동작을 힘들어합니다. 만지거나 다리를 움직일 때 비명을 지르기도 합니다.
• 관절 부종 (흔함): 손목(앞발목관절)이나 발목(뒷발목관절)처럼 큰 관절 부위가 눈에 띄게 붓거나 열감이 느껴질 수 있습니다.
• 기력 저하 및 식욕 부진 (흔함): 극도로 피로해하고 움직이려 하지 않으며 사료를 거부할 수 있습니다.
• 경부 통증 (간혹 발생): 목뼈 사이의 작은 관절에도 염증이 생길 수 있어 심한 목 통증을 호소하기도 합니다.

손목과 같은 하肢 관절의 눈에 띄는 부종과 열감은 활성 관절 염증을 시사할 수 있습니다.

How vets diagnose it

IMPA를 진단하기 위해서는 관절 염증을 확인하고 직접적인 관절 감염이나 진드기 매개 질환 등 다른 잠재적 원인을 배제하는 체계적인 접근이 필요합니다. 수의사는 철저한 신체검사와 정형외과적 검사를 실시한 후 다음과 같은 정밀 검사를 진행합니다.

• 관절액 분석 (골드 스탠다드): IMPA 진단을 확정하기 위해서는 관절 천자(joint tap)가 필수적입니다. 진정 또는 마취 하에 여러 관절(주로 손목, 발목, 무릎)에 미세한 바늘을 찔러 관절액(활막액) 샘플을 채취합니다. 건강한 관절액은 투명하고 점도가 높으며 세포 수가 매우 적습니다. 반면 IMPA 환자의 관절액은 묽고 점도가 낮으며, 특히 호중구(neutrophils)를 비롯한 백혈구 수가 매우 높게 나타납니다.

주요 수의내과학 문헌에서는 다음과 같이 설명합니다.

"활막액 분석 결과 이환된 관절에서 백혈구(WBC) 수와 호중구 비율이 모두 증가하지만, 활막액 배양 검사 결과는 음성으로 나타납니다. 기저 염증성 질환이 감염성이라 할지라도, 이러한 환자들의 다발성 관절염은 관절 자체의 감염이 아니라 순환 면역 복합체의 활막 침착에 의해 발생합니다."

• 방사선 검사 (X-ray): 이환된 관절의 방사선 촬영을 통해 질환이 비미란성임을 확인합니다. IMPA 환자의 방사선 사진에서는 대개 관절 부종(액체 저류)은 관찰되지만 주변 뼈의 파괴는 나타나지 않습니다.
• 전혈구 검사 (CBC): 전신 염증의 심각도를 평가하고 다른 혈액학적 이상을 배제하는 데 도움을 줍니다.
• 항핵항체 (ANA) 역가 검사: 다발성 장기 침범으로 인해 전신성 홍반성 루푸스(SLE)가 의심되는 경우, 특정 자가항체를 검출하기 위해 ANA 역가 검사를 실시할 수 있습니다.

방사선 검사는 관절 염증이 비미란성인지, 즉 기저 골조직이 손상되지 않고 보존되어 있는지를 확인하는 데 도움을 줍니다.

Treatment options

IMPA 치료의 핵심은 과도하게 활성화된 면역 반응을 억제하여 염증을 가라앉히고 통증을 완화하는 것입니다. 만약 반응성 다발성 관절염의 기저 원인이 확인된다면, 해당 일차 질환에 대한 치료도 동시에 병행되어야 합니다.

First-Line Therapies

• 글루코코르티코이드 (코르티코스테로이드): 고용량 스테로이드 요법(프레드니손 또는 프레드니솔론 등)은 IMPA의 표준 치료법입니다. 스테로이드는 면역계를 빠르게 억제하고 관절 염증을 감소시킵니다. 증상이 호전되고 관절액 수치가 정상으로 돌아오면, 몇 달에 걸쳐 스테로이드 용량을 서서히 감량(tapering)하여 최소 유효 용량까지 낮추거나 완전히 중단합니다.
• 독시사이클린 (테트라사이클린계 항생제): 치료 초기에는 독시사이클린이 함께 처방되는 경우가 많습니다. 이는 반응성 관절 염증을 유발할 수 있는 진드기 매개 감염증(라임병, 아나플라즈마증 등)을 치료하기 위함이며, 독시사이클린 자체의 경미한 항염증 효과를 기대하기 위함이기도 합니다.

Second-Line Therapies

반려동물이 스테로이드에 반응하지 않거나, 심각한 부작용을 보이거나, 약물 감량 과정에서 증상이 재발(flare-up)하는 경우 수의사는 다른 면역억제제나 면역조절제를 추가할 수 있습니다. 이러한 약물에는 다음이 포함됩니다.

• 사이클로스포린
• 레플루노마이드
• 마이코페놀레이트 모페틸
• 아자티오프린 (주의: 아자티오프린은 고양이에게 치명적인 골수 독성을 유발하므로 고양이에게 절대 사용해서는 안 됩니다)
• 클로람부실
• 사이클로포스파미드
• 메토트렉세이트

주요 수의내과학 문헌에서는 다음과 같이 기술하고 있습니다.

"특발성 비미란성 IMPA는 대부분의 환자에서 쉽게 조절되므로 추가적인 면역억제제가 필요한 경우는 드뭅니다. 만약 다발성 관절염이 치료에 반응하지 않는다면, 다른 면역억제제 사용을 고려하기 전에 감염성 질환, 반응성 다발성 관절염 및 미란성 질환 여부를 재평가해야 합니다."

Prognosis

특발성 비미란성 IMPA를 앓는 반려동물의 예후는 대체로 양호합니다. 대부분의 개와 고양이는 초기 스테로이드 치료에 잘 반응하며, 많은 경우 약물을 완전히 중단할 수 있게 됩니다. 그러나 일부 환자는 질병의 관해 상태를 유지하기 위해 평생 저용량의 약물을 복용해야 할 수도 있습니다.

다발성 관절염이 전신성 홍반성 루푸스(SLE)나 특정 중증 품종 특이성 증후군과 관련이 있는 경우 예후는 조심스럽거나 불량할 수 있습니다. 약물 감량 과정에서 재발이 빈번하게 일어난다면 장기 관리가 까다로워질 수 있으며 병용 약물 요법이 필요할 수 있습니다.

Prevention

특발성 IMPA는 자가면역 질환이므로 알려진 예방 방법은 없습니다. 반응성 IMPA의 경우, 전신 감염을 신속하게 치료하고, 과거 부작용을 일으켰던 약물을 피하며, 수의사와 상담하여 개별 맞춤형 예방접종 계획을 수립하는 것이 재발 위험을 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

When to call your vet

반려동물이 관절 통증, 보행 이상, 또는 원인 불명의 기력 저하 징후를 보인다면 수의사에게 진료를 예약하십시오.

다음과 같은 증상이 나타나면 즉시 응급 진료를 받으셔야 합니다.

• 매우 높은 고열이 발생할 때
• 스스로 일어서거나 걷는 것을 완전히 거부할 때
• 심한 목 통증의 징후를 보일 때 (머리를 움직일 때 비명을 지르거나 머리를 땅 쪽으로 낮게 숙이고 있는 행동)
• 외부 자극에 전혀 반응하지 않거나 극심한 혼수 상태에 빠질 때
• 면역억제제를 복용하는 동안 호흡 곤란이나 창백한 잇몸 점막을 보일 때

For specific breeds

바이마라너, 뉴펀들랜드, 차이니즈 샤페이, 복서, 버니즈 마운틴 독, 저먼 쇼트헤어드 포인터, 비글, 아키타견을 키우고 계신다면 보행 이상이나 발열 증상을 더욱 주의 깊게 관찰해야 합니다. 특히 아키타견은 관절 염증과 수막염(뇌 및 척수막의 염증)이 동시에 발생하는 심각한 품종 특이성 면역 매개 증후군을 앓을 수 있습니다. 이 특이 증후군은 치료에 대한 저항성이 매우 강해 예후가 더 조심스럽습니다.

Sources

• Internal Medicine, 5th Edition, pages 1152, 1153, 1154, 1465, 1466.