犬と猫のタンパク漏出性腎症（PLN）

TL;DR. タンパク漏出性腎症（PLN）は、腎臓から尿中へ重要なタンパク質が漏出する犬と猫の深刻な腎疾患です。これにより、体液貯留、高血圧、および命に関わる血栓塞栓症のリスクが高まります。

腹水の貯留（腹部膨満）は、進行したタンパク漏出性腎症でよく見られる臨床徴候です。

病態と概要

タンパク漏出性腎症（PLN）は、単一の疾患ではなく、犬や猫に見られる一連の重篤な糸球体疾患の総称です。健康な腎臓の内部には、糸球体と呼ばれる微細なろ過装置が数十万個存在します。これらは選択性の高い「ふるい」のように機能し、老廃物や余分な水分を尿として排出する一方で、赤血球や高分子タンパク質（アルブミンなど）などの重要な成分を血液中にとどめます。

PLNに罹患した動物では、この糸球体が損傷し、フィルターとしての機能が低下します。その結果、体にとって不可欠なタンパク質、特にアルブミンがフィルターを通り抜けて尿中に漏出し、持続的かつ重度のタンパク尿（proteinuria）が引き起こされます。アルブミンは血管内の水分を保持する膠質浸透圧を維持する主たるタンパク質であるため、これが失われると低アルブミン血症（hypoalbuminemia）を招きます。十分なアルブミンがなくなると、水分が血管外に漏出して周囲の組織に貯留し、四肢の浮腫（むくみ）や腹水（ascites）が生じるようになります。

糸球体は微細な「ふるい」として機能しますが、PLNに罹患した動物ではこの部分が損傷し、タンパク質が漏出します。

さらに、PLNは全身に連鎖的な問題を引き起こします。腎臓は血圧調節において極めて重要な役割を担っています。腎障害が発生すると、ナトリウムの貯留が起こり、レニン・アンジオテンシン系（RAS）が過剰に活性化され、全身性高血圧症を誘発します。また、通常であれば血栓形成を防ぐ抗凝固タンパク質も尿中に漏出するため、血液が非常に固まりやすい高凝固状態となり、命に関わる重篤な血栓塞栓症（thromboembolism）のリスクが著しく高まります。

原因とリスク要因

PLNは、原発性（遺伝性）疾患として発生することもあれば、他の基礎疾患に続発して発生することもあります。PLNを引き起こす代表的な病理病変は、糸球体腎炎（糸球体の炎症）とアミロイドーシス（アミロイドと呼ばれる異常タンパク質が腎組織に沈着する病態）の2つです。

糸球体腎炎の多くは免疫介在性であり、体内で形成された抗原抗体複合体（免疫複合体）が糸球体フィルターに沈着し、慢性的な炎症と組織破壊を引き起こします。これは慢性感染症、炎症性疾患、あるいは腫瘍などによって誘発されます。一方、遺伝的変異によって糸球体フィルターが先天的に異常発達するケースもあります。

いくつかの犬種および猫種において、PLNに対する遺伝的素因が知られているか、あるいは強く疑われています。例えば、ソフトコーテッド・ウィートン・テリア、ブリタニー・スパニエル、バーニーズ・マウンテン・ドッグでは、家族性（遺伝性）の糸球体疾患が確立されています。また、サモエド、チャイニーズ・シャー・ペイ、イングリッシュ・コッカー・スパニエルなども高い遺伝的リスクを抱えています。猫においては、シャムやオリエンタル・ショートヘアなどで報告がありますが、猫のPLNは犬に比べて一般的に稀であり、臨床的な知見の多くは犬の医学データから類推されています。

注意すべき臨床徴候

PLNの初期症状は非常に微妙であり、見落とされがちです。病勢が進行し、腎機能が低下するにつれて、より重篤な症状が現れます。

• タンパク尿（主要徴候）： 尿中に過剰なタンパク質が排出されます。PLNの決定的な特徴ですが、肉眼では確認できないため、ラボ検査が必要です。
• 低アルブミン血症（一般的）： 血液中のアルブミン濃度が低下し、通常の血液化学検査で検出されます。
• 浮腫（時に見られる）： 血管から水分が漏出することにより、四肢、顔面、または胸部下部に腫れ（むくみ）が生じます。
• 腹水（時に見られる）： 腹部が液体で満たされ、膨満します。
• 多尿・多飲（時に見られる）： 腎臓の尿濃縮能が低下することに伴い、尿量と飲水量が増加します。
• 体重減少と嘔吐（時に見られる）： 慢性腎臓病の進行および血中老廃物の蓄積（尿毒症）に伴う一般的な症状です。
• 失明（稀）： 重度の高血圧によって網膜剥離が引き起こされた場合、突然の失明が生じることがあります。
• 呼吸困難（稀）： 肺血栓塞栓症（肺の血管に血栓が詰まる病態）などによって引き起こされる、突然の深刻な呼吸困難であり、緊急救命措置が必要です。
• 後肢不全麻痺（稀）： 血栓が後肢への血流を遮断することにより、突然の脱力や部分的な麻痺が生じます。

PLNに関連する慢性腎臓病の末期段階では、削痩（著しい痩せ）、被毛の粗剛・乾燥、脱水、口腔内潰瘍、および触診で確認できる腎臓の萎縮や不整形なども観察されます。

末梢性浮腫（四肢の腫れ）は、低タンパク血症によって血管から水分が漏出することで発生します。

診断方法

PLNの診断には、タンパク質が実際に腎臓から漏出していることを確認し、他の潜在的な原因を除外するための体系的なアプローチが必要です。獣医内科学の権威ある文献には以下のように述べられています。

「タンパク漏出性腎症（PLN）の診断は、下部尿路の炎症や尿への血液混入では説明できない、持続的なタンパク尿を証明することによって下される。」

獣医師はまず、詳細な身体検査と一連の基本的なスクリーニング検査を行います。

• 尿検査： 最初のステップです。試験紙法を用いて尿タンパクレベルを推定します。ただし、試験紙の結果は尿の濃縮度（比重）に影響されるため、尿比重や尿沈渣と併せて解釈する必要があります。また、尿路感染、炎症、出血など、尿タンパク値を偽高値にする要因がないことを確認します。
• 尿タンパク/クレアチニン比（UPC比）： 持続的なタンパク尿が確認された後、タンパク漏出量を正確に定量するためにUPC比を測定します。最も正確な数値を測定するため、異なる日に採取した3つの尿サンプルを混合（プール）して検査することが推奨されます。これは、複数回の個別検査を行うよりも費用対効果が高い方法です。
• 血圧測定： 高血圧はPLNの一般的かつ危険な合併症であるため、定期的な血圧測定が不可欠です。
• 腎生検： 確定診断のためのゴールドスタンダードです。生検は、アミロイドーシスか糸球体腎炎かなど、罹患している具体的な糸球体疾患のタイプを特定する唯一の方法です。病理組織学的な診断を得ることで、より適切な治療計画を立てることができます。

PLNに罹患した動物において、全身性高血圧症を検出・管理するためには、定期的な血圧測定が不可欠です。

ここで、UPC比に関する臨床的なパラドックス（逆説）に注意する必要があります。糸球体疾患が進行して腎臓のろ過機能が著しく低下すると、糸球体ろ過量自体が減少します。ろ過される血液量が減るため、結果として尿中に漏出するタンパク質の総量が減少し、UPC比が低下することがあります。獣医学の教科書では以下のように警告されています。

「糸球体疾患が進行して糸球体ろ過量が低下すると、ろ過されるタンパク質の総量が減少するため、通常は窒素血症の悪化に伴ってUPC比が低下することがある。このような低下は必ずしも臨床的な改善を意味するものではなく、むしろ予後不良の徴候である。」

治療の選択肢

PLNの治療は多角的に行われ、タンパク漏出の減少、血圧管理、血栓予防、および体液貯留のコントロールに焦点を当てます。

ファーストライン治療（第一選択薬）

初期治療の主な目的は、糸球体内の圧力を下げて尿中へのタンパク漏出量を減らすことです。

• ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬： エナラプリル や ベナゼプリル が標準的な第一選択薬です。これらの薬剤は、腎臓から出ていく血管を拡張させることで糸球体内圧を下げ、残存する腎組織を保護します。

セカンドライン治療（第二選択薬）

第一選択薬のみでは高血圧を十分にコントロールできない場合、追加の薬剤が導入されます。

• カルシウム拮抗薬： アムロジピン などの薬剤は、全身の血管を拡張させて重度の高血圧を安全な範囲まで低下させ、眼、脳、心臓などの標的臓器を保護するのに極めて有効です。

支持療法および予防薬

• 抗血栓薬： PLNの動物は命に関わる血栓塞栓症のリスクが非常に高いため、血流を円滑に保つ目的で、血小板凝集抑制作用を持つ非ステロイド性抗炎症薬である アスピリン が処方されることがあります。
• 利尿薬： 顕著な体液貯留（浮腫や腹水）が見られる場合、体内の重要なカリウムを枯渇させることなく余分な水分を排出させるため、アルドステロン拮抗薬でありカリウム保持性利尿薬である スピロノラクトン が使用されることがあります。
• 抗炎症薬・抗線維化薬： アミロイドーシスと診断された症例に対しては、炎症を抑え異常タンパク質の沈着を遅らせる目的で コルヒチン が処方されることがありますが、その効果は病期のごく初期に開始された場合に最も高くなります。

予後

PLNの長期的な見通し（予後）は、基礎にある原因病変によって大きく異なります。

• アミロイドーシス： この病態は進行性であり、予後は極めて不良です。適切な治療を行っても、診断からの生存期間は通常1年未満です。
• 糸球体腎炎： 病勢の経過は非常に多様です。一部の症例では自然寛解が見られたり、軽度かつ管理可能なタンパク尿を維持したまま数年間安定して過ごせたりすることもあります。一方で、徐々に病態が進行し、最終的に慢性腎不全に至る症例もあります。

猫のPLNは比較的稀であるため、猫特有の長期予後データは限られており、治療指針の多くは犬の症例から類推されています。血圧、腎数値、尿タンパクレベルを定期的にモニタリングし、治療法を適宜調整することが、生活の質（QOL）を可能な限り長く維持するために不可欠です。

予防

PLNの多くは遺伝的素因や予測不可能な免疫介在性反応によって発生するため、基本的には予防することができません。

しかし、リスクが高いとされる犬種においては、積極的なスクリーニング検査が最大の防御策となります。年1回の定期健康診断時に尿検査や血圧測定を行うことで、臨床症状が現れる前の早期段階でタンパク尿を検出できます。早期発見により、ACE阻害薬などの治療を速やかに開始することが可能となり、病気の進行を大幅に遅らせて寿命を延ばすことにつながります。

獣医師に連絡すべきタイミング

PLNと診断された動物や、遺伝的素因を持つ犬種のオーナー様は、日頃から行動や身体的な変化を注意深く観察する必要があります。緩やかな体重減少、被毛のパサつき、食欲低下、あるいは四肢の軽度の腫れに気づいた場合は、かかりつけの獣医師に相談してください。

緊急を要する危険徴候（レッドフラッグ）： 以下の症状が見られた場合は、直ちに救急動物病院を受診してください。

• 突然の呼吸困難（dyspnea）： 肺血栓塞栓症（肺の血管に血栓が詰まる病態）の可能性があります。
• 突然の後肢の脱力、または後肢が動かなくなる（paraparesis）： 後肢への血流を遮断する血栓塞栓症の可能性があります。
• 突然の失明または瞳孔の散大： 急激な血圧上昇による網膜剥離の可能性があります。

特定の犬種における特徴

いくつかの犬種では、PLNとの間に特有の遺伝的関連性が確認されています。

• イングリッシュ・コッカー・スパニエル： 常染色体劣性遺伝形質として遺伝します。
• サモエド： X染色体優性遺伝形質として遺伝するため、オスは若齢でより重篤な症状を示す傾向があります。
• ソフトコーテッド・ウィートン・テリア： 食事性抗原に対する異常な免疫反応との関連が指摘されています。
• ブリタニー・スパニエル： 免疫系の一部である補体第3成分（C3）の遺伝的欠損に関連しています。
• バーニーズ・マウンテン・ドッグ： ライム病の病原体である Borrelia burgdorferi（ボルレリア・ブルグドルフェリ）の抗体陽性と関連することが多く、感染性または免疫介在性のトリガーが示唆されています。
• チャイニーズ・シャー・ペイ、シャム、オリエンタル・ショートヘア、ドーベルマン・ピンシャー、ブル・テリア、ビーグル、イングリッシュ・フォックスハウンド、およびアビシニアン・サンド・テリア： これらの犬種・猫種では、糸球体疾患に対する家族性素因が疑われているか、あるいは報告されており、生涯を通じて慎重なモニタリングが必要です。

獣医学の内科学専門書には以下のように記載されています。

「あらゆる犬種が糸球体疾患に罹患する可能性がありますが、膜性増殖性糸球体腎炎（膜性増殖性GN）の家族性型は、ソフトコーテッド・ウィートン・テリア（食事性抗原の異常な処理に関連すると考えられている）、ブリタニー・スパニエル（補体第3成分の遺伝的欠損に関連）、およびバーニーズ・マウンテン・ドッグ（ボルレリア・ブルグドルフェリの血清陽性と関連することが多い）において報告されています。」

参考文献

• Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5th Edition, pages 692, 693, 696, 1469.