犬貓蛋白質流失性腎病 (Protein-Losing Nephropathy, PLN)

摘要： 蛋白質流失性腎病（PLN）是犬貓的一種嚴重腎臟疾病。患者的腎臟會將關鍵蛋白質洩漏至尿液中，導致體液滯留、高血壓以及可能危及生命的血栓形成。

腹腔積水（腹水）是晚期蛋白質流失性腎病的常見症狀。

甚麼是蛋白質流失性腎病？

蛋白質流失性腎病（PLN）並非單一疾病，而是指一組影響犬隻和貓隻的嚴重腎臟病變。要理解 PLN，首先需要了解健康腎臟的運作機制。每個腎臟內都含有數十萬個微小的過濾單元，稱為腎小球（glomeruli）。這些結構如同極具選擇性的微細篩網，容許代謝廢物和多餘水分進入尿液排出體外，同時將紅血球及大分子蛋白質等重要成分保留在血液中。

在患有 PLN 的寵物體內，這些微細的過濾網會受損並出現「滲漏」。結果，關鍵的蛋白質（特別是白蛋白）會穿過過濾網並隨尿液流失。這種持續且嚴重的蛋白質流失稱為蛋白尿（proteinuria）。由於白蛋白是維持血管內滲透壓、鎖住水分的主要蛋白質，其流失會導致血液中的蛋白質水平過低（低白蛋白血症，hypoalbuminemia）。缺乏足夠的白蛋白時，水分會從血管滲漏並積聚在周圍組織中，引致四肢水腫（edema）或腹腔積水（ascites）。

腎小球起着微細篩網的作用，在患有 PLN 的寵物中，此結構會受損並發生滲漏。

除了體液滯留外，PLN 還會引發一連串其他全身性問題。腎臟在調節血壓方面扮演關鍵角色。當腎臟受損時，會滯留過多的鈉，並過度激活稱為腎素-血管緊張素系統（RAS）的荷爾蒙系統，從而導致全身性高血壓。此外，腎臟還會漏掉平時用作阻止血栓形成的蛋白質。缺乏這些保護性蛋白質，寵物的血液會處於高凝狀態（hypercoagulable），極易形成危及生命的危險血栓（血栓栓塞，thromboembolism）。

病因與風險因素

PLN 可以是原發性、遺傳性的疾病，也可以繼發於其他潛在疾病。導致 PLN 的兩種最常見病理過程為腎小球腎炎（glomerulonephritis，即腎小球發炎）和澱粉樣變性（amyloidosis，即一種稱為澱粉樣蛋白的異常蛋白質沉積在腎臟組織中）。

許多腎小球腎炎病例均由免疫介導引起，這意味著寵物自身的免疫系統產生了抗體複合物，這些複合物卡在腎小球過濾網中，引致慢性發炎和損傷。這可由慢性感染、發炎性疾病或癌症誘發。在其他病例中，基因突變會導致腎小球過濾網發育異常。

已知或懷疑有多個犬貓品種具有發展為 PLN 的遺傳易感性。例如，愛爾蘭軟毛梗（Wheaten Terriers）、布列塔尼獵犬（Brittany Spaniels）和伯恩山犬（Bernese Mountain Dogs）均有文獻記載患有家族性腎小球疾病。其他品種如薩摩耶犬（Samoyed）、沙皮犬（Chinese Shar-Pei）和英國可卡犬（English Cocker Spaniel）亦帶有顯著的遺傳風險。在貓隻方面，暹羅貓（Siamese Dog）和東方短毛貓（Oriental Shorthair）亦曾被記載，惟貓隻 PLN 整體上較犬隻罕見，因此許多針對貓隻的臨床指引均是借鑒自犬隻醫學。

需要留意的症狀

PLN 的早期症狀可能非常隱蔽，通常由容易被忽略的輕微變化開始。隨著病情進展及腎功能衰退，會出現更嚴重的症狀。

• 蛋白尿（主要症狀）： 尿液中含有過量蛋白質。這是 PLN 的標誌性特徵，但無法用肉眼觀察，必須通過實驗室檢測發現。
• 低白蛋白血症（常見）： 血液中白蛋白水平偏低，可通過常規血液檢查診斷。
• 水腫（偶見）： 由於水分從血管滲漏，導致四肢、面部或胸部下方腫脹。
• 腹水（偶見）： 腹部膨脹且充滿積液。
• 多尿及劇渴（偶見）： 排尿量增加及飲水量增加，這是由於腎臟失去濃縮尿液的能力所致。
• 體重減輕及嘔吐（偶見）： 慢性腎臟病及血液中毒素積聚（尿毒症）的全身性症狀。
• 失明（罕見）： 突發性視力喪失，若嚴重高血壓導致視網膜脫落則會發生此情況。
• 呼吸困難（罕見）： 突發且嚴重的呼吸困難，屬於醫療緊急狀況，通常由血栓轉移至肺部（肺栓塞）引起。
• 後軀輕癱（罕見）： 後肢突然無力或局部癱瘓，由血栓阻礙流向雙腿的血液所致。

處於與 PLN 相關的慢性腎臟病晚期的寵物，亦可能表現出體態消瘦、毛髮暗淡或乾燥、脫水、口腔潰瘍，並在觸診時發現腎臟細小且不規則。

外周水腫（即四肢腫脹）是由於蛋白質水平過低，導致體液從血管滲漏所致。

獸醫如何診斷

診斷 PLN 需要系統性的方法，以證實蛋白質確實從腎臟流失，並排除其他潛在病因。正如一份權威獸醫內科參考文獻指出：

「蛋白質流失性腎病（PLN）的診斷，是通過證實存在持續性蛋白尿，且該蛋白尿無法以尿道下段發炎或尿液受血液污染來解釋。」

您的獸醫會先進行全面的體格檢查以及一系列核心診斷測試：

• 尿液分析： 這是第一步。獸醫會使用尿液試紙初步評估蛋白質水平。然而，由於試紙結果會受尿液濃縮程度影響，因此必須結合尿液比重和沉渣進行解讀。獸醫必須確保尿道內沒有活動性感染、發炎或出血，因為這些因素會導致蛋白質水平出現假性升高。
• 尿蛋白質與肌酐比值（UPC）： 證實存在持續性蛋白尿後，獸醫會要求進行 UPC 比值檢測，以精確量化蛋白質的流失量。為了獲得最準確的評估，您的獸醫可能會建議收集在不同日子採集的三個獨立尿液樣本進行混合檢測。與進行多次獨立檢測相比，這通常是極具成本效益的替代方案。
• 血壓測量： 由於高血壓是 PLN 常見且危險的併發症，因此定期監測血壓至關重要。
• 腎臟活檢： 這是診斷的黃金標準。活檢是確定影響寵物之腎小球疾病確切類型（例如澱粉樣變性與腎小球腎炎）的唯一方法。了解具體的病理有助您的獸醫制定針對性的治療計劃。

定期監測血壓對於發現和管理患有 PLN 寵物的全身性高血壓至關重要。

值得注意的是，關於 UPC 比值存在一個臨床悖論。隨著腎小球疾病進展，腎臟失去過濾能力，整體的腎小球濾過率會隨之下降。由於被過濾的血液減少，流失到尿液中的蛋白質總量實際上可能會減少，從而導致 UPC 比值下降。正如一本權威獸醫教科書警告：

「隨著腎小球疾病進展及腎小球濾過率下降，被過濾的蛋白質減少，UPC 比值可能會下降，這通常伴隨著氮質血症惡化。這種下降並不一定代表臨床症狀有所改善，反而是一個預後不良的信號。」

治療方案

PLN 的治療是多管齊下的，重點在於減少蛋白質流失、控制血壓、預防血栓形成以及控制體液滯留。

一線治療

初始治療的首要目標是降低腎小球過濾網內的壓力，從而有助減少流失至尿液中的蛋白質。

• 血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑： Enalapril 或 Benazepril 等藥物是標準的一線治療藥物。這些藥物能擴張離開腎臟的血管，降低過濾壓力並保護剩餘的腎臟組織。

二線治療

如果一線藥物不足以控制高血壓，則需要引入其他藥物。

• 鈣通道阻滯劑： 如 Amlodipine 等藥物能有效擴張全身血管，將嚴重的高血壓降低至安全範圍，從而保護眼睛、大腦和心臟。

支持性及預防性藥物

• 抗血栓藥物： 由於患有 PLN 的寵物形成危及生命的血栓風險極高，您的獸醫可能會處方 Aspirin（一種起抗血小板聚集作用的非甾體抗發炎藥），以幫助保持血液流暢。
• 利尿劑： 如果您的寵物有明顯的體液滯留，可以使用醛固酮拮抗劑及保鉀利尿劑如 Spironolactone，以幫助身體排出多餘水分，同時避免流失關鍵的鉀。
• 抗炎/抗纖維化藥物： 對於確診患有澱粉樣變性的寵物，可能會處方 Colchicine 等藥物，以幫助減輕發炎並減緩異常蛋白質的沉積，儘管該藥物在疾病早期開始使用時效果最為顯著。

預後

患有 PLN 的寵物的長期預後因疾病的潛在病因而有很大差異。

• 澱粉樣變性： 此類型的 PLN 呈漸進性，預後不良。儘管接受治療，自確診之日起的存活時間通常少於一年。
• 腎小球腎炎： 此疾病的病程差異極大。部分寵物可能會出現自發性緩解，或在數年內保持穩定，僅有輕微且可控的蛋白尿。其他寵物則可能出現漸進性衰退，最終導致慢性腎臟病和腎衰竭。

由於貓隻 PLN 相對罕見，專門針對貓隻的長期預後數據有限，獸醫指引通常是借鑒自犬隻病例。定期監測血壓、腎臟指標和尿蛋白水平，對於調整治療方案並盡可能延長寵物的生活質量至關重要。

預防

由於大多數 PLN 病例是由遺傳易感性或無法預測的免疫介導反應引起，因此該疾病通常是無法預防的。

然而，對於已知具有高風險的品種，主動篩查是最佳的防禦措施。在年度獸醫檢查中進行定期尿液分析和血壓檢查，可以在臨床症狀出現前發現早期蛋白尿。早期發現容許及早使用 ACE 抑制劑進行干預，這可以顯著減緩疾病進展並延長寵物的壽命。

何時聯絡獸醫

如果您的寵物已被確診患有 PLN 或屬於易感品種，您應該密切監測其行為或外觀的任何變化。如果您發現寵物體重逐漸減輕、毛髮暗淡、食慾下降或足部輕微腫脹，請聯絡您的獸醫。

緊急危險信號： 如果您的寵物出現以下任何症狀，請立即尋求緊急獸醫治療：

• 突然出現呼吸困難（dyspnea），這可能表示肺部出現血栓。
• 突然無力或無法使用後肢（後軀輕癱，paraparesis），這可能表示血栓阻礙了流向肢體的血液。
• 突然失明或瞳孔放大，這可能因血壓突然飆升導致視網膜脫落而發生。

特定品種相關資訊

多個品種與 PLN 存在獨特的遺傳關聯：

• 英國可卡犬： 作為常染色體隱性遺傳特徵。
• 薩摩耶犬： 作為 X 染色體連鎖顯性遺傳特徵，這意味著雄性通常在較年輕時受到更嚴重的影響。
• 愛爾蘭軟毛梗： 通常與對飲食抗原的異常免疫反應有關。
• 布列塔尼獵犬： 與遺傳性補體第三成分（免疫系統的一部分）缺乏有關。
• 伯恩山犬： 經常與對 Borrelia burgdorferi（引起萊姆病的細菌）呈血清學陽性反應相關，提示存在感染性或免疫介導的誘因。
• 沙皮犬、暹羅貓、東方短毛貓、Doberman Pinscher（杜賓犬）、Bull Terrier（牛頭梗）、Beagle（比格犬）、English Foxhound（英國獵狐犬）及 Abyssinian Sand Terrier（阿比西尼亞沙梗）： 這些品種懷疑或已證實具有家族性腎小球疾病易感性，在其一生中需要進行仔細監測。

正如一份權威獸醫內科參考文獻指出：

「任何品種均可受到腎小球疾病的影響，但已有文獻記載愛爾蘭軟毛梗（被認為與飲食抗原的異常處理有關）、布列塔尼獵犬（與遺傳性補體第三成分缺乏有關）和伯恩山犬（通常與對 Borrelia burgdorferi 呈血清學陽性反應有關）患有家族性膜增生性腎小球腎炎（GN）。」

資料來源

• 《獸醫內科學教科書》（Textbook of Veterinary Internal Medicine）第五版，第 692、693、696 及 1469 頁。