โรคหัวใจในเม่นแคระ: อาการหายใจลำบากที่มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

คำตอบโดยย่อ

เม่นแคระที่มีโรคหัวใจระยะแรกจะดูเหมือนเม่นแคระที่เชื่องช้าลง ความเปลี่ยนแปลงนี้มักจะแสดงให้เห็นบนวงล้อก่อนที่จะแสดงในจุดอื่น

โรคกล้ามเนื้อหัวใจเป็นหนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญที่สุดในเม่นแคระที่เป็นสัตว์เลี้ยง และเป็นหนึ่งในโรคที่มองข้ามได้ง่ายที่สุด สัตว์ชนิดนี้ออกหากินเวลากลางคืน นอนในที่นอนที่มีหลังคาปกคลุม ม้วนตัวเป็นก้อนเมื่อถูกจับ และซ่อนตัวอยู่ใต้ขนหนามที่ปกปิดทั้งสภาพร่างกายและความพยายามในการหายใจ

ดังนั้น สัญญาณแรกเริ่มจึงแทบจะไม่เคยแสดงออกมาอย่างรุนแรงชัดเจน แต่จะเป็นเม่นแคระที่วิ่งน้อยลง หยุดวิ่งกลางคัน นอนมากขึ้น และคลายตัวจากการม้วนตัวช้าลง เมื่อถึงเวลาที่สังเกตเห็นว่าหายใจลำบากอย่างชัดเจน หัวใจก็เกิดภาวะล้มเหลวมาได้ระยะหนึ่งแล้ว

• เม่นแคระที่หยุดใช้วงล้อมีเหตุผลทางการแพทย์ ไม่ใช่เรื่องของอารมณ์
• การหายใจเร็ว ใช้แรง และเงียบ โดยไม่มีสิ่งหลั่งจากจมูกหรือตา บ่งชี้ไปที่หัวใจมากกว่าโรคติดเชื้อ
• นับอัตราการหายใจขณะพักในขณะที่เม่นแคระของคุณยังมีสุขภาพดี เพื่อให้คุณมีค่าพื้นฐานไว้เปรียบเทียบ
• โรคหัวใจและโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจสามารถดูเหมือนกันทุกประการจากภายนอก และสามารถเกิดขึ้นร่วมกันได้
• การหายใจอ้าปาก หรือเหงือกสีเทาหรือฟ้าในเม่นแคระถือเป็นภาวะฉุกเฉิน

:::danger
เม่นแคระที่หายใจอ้าปาก หายใจโดยใช้แรงจากท้องอย่างชัดเจน หรือมีเหงือกสีซีด สีเทา หรือสีฟ้า ต้องการการดูแลทางสัตวแพทย์ฉุกเฉินทันที

อย่าพยายามบังคับให้ม้วนตัวออก อย่าจับแช่น้ำอุ่น และอย่ารอดูว่าอาการจะสงบลงหรือไม่ เม่นแคระที่มีภาวะหายใจลำบากจะมีความสำรองของร่างกายอยู่น้อยมาก การจับหรือการให้ความร้อนแก่สัตว์ที่กำลังดิ้นรนอาจเป็นสิ่งที่ทำให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้ ใส่ไว้ในตะกร้าหรือกล่องเดินทางที่มีผ้าปกคลุมพร้อมที่นอนนุ่มๆ รักษาอุณหภูมิให้อยู่ในระดับปกติ และขับรถไปหาหมอทันที
:::

ตัดสินใจใน 60 วินาที

เกิดอะไรขึ้นกันแน่

หัวใจคือปั๊มที่ทำจากกล้ามเนื้อ ในโรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ กล้ามเนื้อนั้นจะเปลี่ยนแปลงไป โดยส่วนใหญ่ขยายยืดออกและบางลง ทำให้ห้องหัวใจขยายใหญ่ขึ้นและการบีบตัวแต่ละครั้งอ่อนแรงลง

ปัญหาแยกกันสองประการจะตามมา และทำให้เกิดสัญญาณที่แตกต่างกัน

เลือดไหลไปข้างหน้าน้อยลง

กล้ามเนื้อและอวัยวะต่างๆ ได้รับออกซิเจนน้อยกว่าที่ต้องการ ในเม่นแคระ เนื้อเยื่อแรกที่ประท้วงคือกล้ามเนื้อโครงร่างระหว่างการออกกำลังกาย และการออกกำลังกายอย่างต่อเนื่องเพียงอย่างเดียวที่เม่นแคระที่เป็นสัตว์เลี้ยงทำคือการวิ่งบนวงล้อ ดังนั้นระยะทางการวิ่งบนวงล้อที่ลดลง และการหยุดวิ่งกลางคัน จึงเป็นสัญญาณแรกเริ่มในทางปฏิบัติที่สุดเท่าที่มีให้เจ้าของสังเกต

เมื่อโรคดำเนินไป สิ่งนี้จะแสดงออกเป็นการอ่อนแรงทั่วไป ไม่เต็มใจเคลื่อนไหว คลายตัวจากการม้วนตัวช้าลง และในที่สุดคือการทรุดตัว

ความดันสะสมอยู่หลังหัวใจ

เลือดที่ไม่ถูกดันไปข้างหน้าอย่างมีประสิทธิภาพจะไหลย้อนกลับ ทิศทางที่มันไหลย้อนกลับจะเป็นตัวกำหนดสิ่งที่คุณเห็น

หากหัวใจฝั่งซ้ายล้มเหลว ความดันจะสูงขึ้นในหลอดเลือดของปอดและของเหลวจะรั่วซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อปอด การแลกเปลี่ยนก๊าซจะมีประสิทธิภาพลดลง สัตว์จึงหายใจเร็วขึ้นและใช้แรงมากขึ้น นี่คืออาการหายใจลำบากที่มักถูกเรียกว่าโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

หากหัวใจฝั่งขวาล้มเหลว ความดันจะสูงขึ้นในหลอดเลือดดำที่ไหลกลับมาจากร่างกายและของเหลวจะสะสมในช่องท้อง ทำให้เกิดอาการท้องบวมโต ซึ่งเจ้าของมักจะตีความว่าเป็นน้ำหนักเพิ่ม ท้องอืด หรือมีก้อนเนื้อ

ทั้งสองภาวะสามารถเกิดขึ้นได้ในสัตว์ตัวเดียวกัน

เหตุใดขนหนามจึงปกปิดอาการ

หนามและชั้นกล้ามเนื้อใต้หนามจะบดบังทั้งเค้าโครงของร่างกายและการเคลื่อนไหวของผนังอก เจ้าของที่มองดูเม่นแคระเดินข้ามพื้นจะไม่สามารถเห็นความพยายามในการหายใจที่ปกติแล้วจะเห็นได้ชัดเจนในสัตว์ที่มีขนสั้น นี่คือเหตุผลว่าทำไมการนับการหายใจขณะที่สัตว์นอนหลับจึงมีค่ามากกว่าการยืนดูมันเดิน

การแยกแยะจากภาวะที่มีลักษณะคล้ายกัน

การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจหรือปอดบวม

สิ่งที่ดูคล้ายกันมากที่สุด ทั้งสองภาวะทำให้เกิดการหายใจเร็วและใช้แรงมาก

การติดเชื้อ มักมาพร้อมกับสิ่งหลั่งจากจมูกหรือตา การจาม เสียงครืดคราดหรือเสียงเปียกที่ได้ยินชัด และสัตว์จะมีตัวอุ่น โรคหัวใจ มักจะให้การหายใจที่เงียบแต่เร็วและใช้แรงโดยไม่มีสิ่งหลั่ง มักมีเท้าเย็น และความอยากอาหารลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป

สิ่งเหล่านี้เป็นเพียงแนวโน้ม ไม่ใช่กฎเหล็ก และทั้งสองภาวะมักเกิดขึ้นร่วมกันบ่อยครั้ง การแยกแยะอย่างถูกต้องทำได้โดยการสร้างภาพวินิจฉัย ไม่ใช่การมองจากหน้าประตู

เนื้องอกในช่องอก

เม่นแคระมีอัตราการเกิดเนื้องอกสูง ก้อนเนื้อในช่องอก หรือของเหลวที่เกิดจากก้อนเนื้อ จะทำให้เกิดรูปแบบการหายใจแบบเดียวกับภาวะหัวใจล้มเหลวทุกประการ การสูญเสียน้ำหนักมักจะเด่นชัดกว่าและปรากฏขึ้นเร็วกว่า

การพยายามจำศีล

เม่นแคระที่เป็นสัตว์เลี้ยงที่เลี้ยงไว้ในสภาพแวดล้อมที่เย็นเกินไปอาจพยายามจำศีล ซึ่งสรีรวิทยาของมันไม่ได้เตรียมพร้อมไว้ สัตว์จะตัวเย็นเมื่อสัมผัส อ่อนนิ่ม ประสานงานร่างกายไม่ได้ และไม่ตอบสนอง ลักษณะที่ใช้แยกแยะคืออุณหภูมิ เม่นแคระที่ตัวเย็นและปวกเปียกต้องการการให้ความอบอุ่นอย่างค่อยเป็นค่อยไปและคำแนะนำด่วน ไม่ใช่การประเมินหัวใจเป็นอันดับแรก

กลุ่มอาการเม่นแคระเดินเซ

ทำให้เกิดการสูญเสียการทำงานประสานกันของร่างกายอย่างต่อเนื่องซึ่งเริ่มต้นที่ส่วนท้าย โดยมีอาการเดินเซและในที่สุดก็ไม่สามารถยืนได้ โรคนี้ส่งผลต่อการเคลื่อนไหวมากกว่าการหายใจ ดังนั้นสัตว์ที่เดินไม่มั่นคงแต่หายใจเป็นปกติจึงบ่งชี้ไปที่โรคนี้มากกว่าโรคหัวใจ

ภาวะอ้วน

เม่นแคระที่มีน้ำหนักเกินก็หยุดใช้วงล้อและหายใจแรงขึ้นเช่นกัน น้ำหนักและโรคหัวใจมักเกิดขึ้นร่วมกันบ่อยครั้ง และภาวะอ้วนจะทำให้สัญญาณทางหัวใจแย่ลง ดังนั้นการมีภาวะอ้วนจึงไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ของโรคหัวใจออกไป

ภาวะโลหิตจาง

ทำให้เกิดอาการอ่อนแรง ทนต่อการออกกำลังกายได้น้อยลง และเหงือกซีด สีของเหงือกจะได้รับการตรวจสอบในการตรวจเดียวกัน

ความเจ็บปวด

เม่นแคระที่มีอาการปวดฟัน บาดเจ็บ หรือมีเนื้องอก ณ จุดใดก็ตาม จะทำกิจกรรมลดลงและกินน้อยลงด้วยเช่นกัน การทำกิจกรรมลดลงเพียงอย่างเดียวไม่ได้จำเพาะต่อหัวใจ นั่นคือเหตุผลที่การประเมินการหายใจมีความสำคัญ

สีของเหงือกเป็นส่วนหนึ่งของการประเมิน และตรวจสอบได้ง่ายกว่ามากในเม่นแคระที่ได้รับการอุ้มจับเป็นประจำขณะสบายดี ไม่ควรบังคับเม่นแคระที่กำลังเครียดและหายใจลำบากให้อยู่ในท่านี้

ระยะต่างๆ และลักษณะของแต่ละระยะ

ระยะแรก

ระยะทางการวิ่งบนวงล้อลดลง เม่นแคระหยุดวิ่งกลางคันและพัก นอนนานขึ้นเล็กน้อย คลายตัวจากการม้วนตัวช้าลงเล็กน้อย และอาจมีความกระตือรือร้นต่ออาหารลดลงเล็กน้อย น้ำหนักเปลี่ยนแปลงไปได้ทั้งสองทิศทาง เนื่องจากของเหลวสามารถบดบังการสูญเสียกล้ามเนื้อได้ อัตราการหายใจขณะพักอยู่สูงกว่าค่าปกติของมันเล็กน้อย

ทุกอย่างในระยะนี้ง่ายที่จะป้ายความผิดให้แก่ตัวอายุหรืออากาศ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงมักถูกมองข้าม

ระยะที่ลุกลามแล้ว

เริ่มเห็นความพยายามในการหายใจขณะพักอย่างชัดเจน โดยที่ชายโครงและท้องมีการเคลื่อนไหว สัตว์ไม่เต็มใจเคลื่อนไหวไปรอบๆ ที่เลี้ยง ความอยากอาหารลดลงอย่างชัดเจนยิ่งขึ้นและน้ำหนักลดลง ช่องท้องอาจดูหรือรู้สึกแน่นขึ้น เท้ารู้สึกเย็น เม่นแคระอาจชอบนั่งพิงมากกว่าม้วนตัวเต็มที่ เนื่องจากกานม้วนตัวจะกดทับช่องอก

ระยะท้าย

การหายใจอ้าปาก เหงือกและภายในช่องปากสูญเสียสีชมพูและเปลี่ยนเป็นสีเทาหรือฟ้า ทรุดตัว บางครั้งถูกกระตุ้นจากการจับบังคับหรือจากการทำกิจกรรมช่วงสั้นๆ การเสียชีวิตฉุกเฉินสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อเมื่อโรคดำเนินมาถึงระยะนี้

การวัดเพียงอย่างเดียวที่คุ้มค่าแก่การเรียนรู้

นับอัตราการหายใจขณะพัก

นี่คือวิธีมาตรฐานที่เจ้าของสุนัขและแมวที่เป็นโรคหัวใจใช้เฝ้าระวังที่บ้าน และได้ผลกับเม่นแคระเช่นกัน โดยปรับเปลี่ยนหนึ่งอย่าง: คุณเปรียบเทียบกับสัตว์เลี้ยงของคุณเองมากกว่าเปรียบเทียบกับตัวเลขที่มีการตีพิมพ์เผยแพร่

วิธีการทำ

รอจนกว่าเม่นแคระจะหลับ สงบ และไม่ถูกรบกวน ในที่นอนปกติและอุณหภูมิปกติของมัน สังเกตการกระเพื่อมขึ้นลงของชายโครง นับจำนวนครั้งการหายใจในช่วงเวลาที่กำหนดโดยใช้นาฬิกาจับเวลา และจดบันทึกตัวเลขไว้พร้อมกับวันที่

ทำในขณะที่เม่นแคระยังมีสุขภาพดี

นั่นคือประเด็นสำคัญทั้งหมด ตัวเลขเดียวในสัตว์ที่ป่วยบอกอะไรคุณได้น้อยมาก ตัวเลขที่ไต่สูงขึ้นเกินกว่าค่าพักที่บันทึกไว้ประจำของสัตว์ตัวนั้น และยังคงไต่สูงขึ้นเรื่อยๆ คือข้อมูลที่มีความหมายซึ่งสัตวแพทย์สามารถนำไปดำเนินการต่อได้

อย่านับในขณะที่สัตว์ตื่น อุ่นจากการทำกิจกรรม หรือกำลังถูกจับบังคับ

ทั้งสามสถานการณ์นี้จะทำให้อัตราสูงขึ้นและทำให้การวัดผลไม่ได้ความ

ชั่งน้ำหนักประจำสัปดาห์ด้วยเช่นกัน

ในโรคหัวใจ เรื่องน้ำหนักจะซับซ้อนเนื่องจากของเหลว ดังนั้นน้ำหนักที่คงที่ไม่ได้หมายความว่าสัตว์มีอาการคงที่เสมอไป แต่การบันทึกยังคงช่วยได้ โดยเฉพาะการสังเกตการสะสมของของเหลวที่ตามมาจากภาวะหัวใจล้มเหลวฝั่งขวา

สิ่งที่เพิ่มความเสี่ยง

อายุ

โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติในเม่นแคระที่เป็นสัตว์เลี้ยง ส่วนใหญ่เป็นโรคของสัตว์วัยกลางคนและวัยชรา ซึ่งในสายพันธุ์นี้จะมาถึงเร็วกว่าที่เจ้าของคาดคิด

ภาวะอ้วน

มวลร่างกายที่เพิ่มขึ้นจะเพิ่มงานที่หัวใจต้องทำ และเม่นแคระที่มีน้ำหนักเกินซึ่งหยุดออกกำลังกายอยู่แล้วจะตกอยู่ในวงจรที่ส่งผลเสียต่อกันไปเรื่อยๆ

การไม่ทำกิจกรรมและพื้นที่เลี้ยงขนาดเล็ก

ไม่ได้เป็นสาเหตุของโรคกล้ามเนื้อหัวใจ แต่จะทำให้สัญญาณเรื่องระยะทางการวิ่งบนวงล้อหายไป ซึ่งเป็นสัญญาณที่จะบอกคุณได้ตั้งแต่เนิ่นๆ เม่นแคระที่ไม่มีวงล้อจะให้ข้อมูลแก่คุณน้อยกว่ามาก

พันธุกรรม

ประชากรเม่นแคระแอฟริกันแคระที่ถูกเลี้ยงไว้สืบเชื้อสายมาจากกลุ่มผู้ก่อตั้งที่จำกัด และสงสัยกันอย่างแพร่หลายว่ามีความโน้มเอียงทางพันธุกรรม นี่เป็นเหตุผลที่จะสอบถามผู้บรีดเกี่ยวกับสุขภาพและอายุขัยของสัตว์ที่มีความเกี่ยวข้องกัน ไม่ใช่เหตุผลที่จะสมมติว่าสัตว์แต่ละตัวถูกกำหนดให้เป็นโรคแน่นอน

อาหาร

ปัจจัยทางอาหารได้รับการเสนอ รวมถึงกรดอะมิโนเฉพาะบางชนิด แต่สิ่งนี้ยังไม่ได้รับการยืนยันแน่ชัดในเม่นแคระ อย่าเติมผลิตภัณฑ์เสริมอาหารตามทฤษฎีนั้น ให้กินอาหารที่เหมาะสมสำหรับสัตว์กินแมลง และตัดสินใจเรื่องผลิตภัณฑ์เสริมอาหารร่วมกับสัตวแพทย์ของคุณ

วงล้อเป็นอุปกรณ์เฝ้าระวังนอกจากจะเป็นสิ่งเติมเต็มสิ่งแวดล้อม เม่นแคระที่เคยวิ่งทั้งคืนแต่ตอนนี้แทบจะไม่หมุนวงล้อเลยได้บอกบางอย่างแก่คุณก่อนที่สัญญาณอื่นใดจะปรากฏขึ้น

เกิดอะไรขึ้นที่คลินิก และเหตุใดจึงอาจมีการเสนอให้ใช้ยาซึม

การฟังเสียงช่องอกของเม่นแคระเป็นเรื่องที่ยากจริงๆ เม่นแคระที่ม้วนตัวจะกดหนามและชั้นกล้ามเนื้อทับผนังอก และสัตว์ที่เครียดจะส่งเสียงขู่และเสียงคลิกดังพอที่จะกลบเสียงหัวใจ

นั่นคือเหตุผลที่การประเมินหัวใจอย่างถูกต้องในเม่นแคระมักจะต้องใช้ยาซึมหรือการวางสลบอย่างอ่อน นี่ไม่ใช่การที่ทางคลินิกระมัดระวังเกินไป แต่มันเป็นวิธีเดียวที่จะได้ภาพเพื่อการวินิจฉัยและการตรวจที่นำไปใช้ประโยชน์ได้

คาดว่าจะมีการทำเอ็กซเรย์ช่องอกร่วมกันเพื่อดูขนาดหัวใจและของเหลวในปอด การอัลตราซาวนด์หัวใจหากคลินิกมีอุปกรณ์และความเชี่ยวชาญ และการตรวจเลือดเพื่อดูอวัยวะอื่นๆ

การรักษาคือการจัดการประคับประคอง

ยาเสนอแนวทางในการลดปริมาณของเหลว ช่วยสนับสนุนกล้ามเนื้อที่ล้มเหลว และปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้มากบ่อยครั้ง ยาไม่ได้ซ่อมแซมกล้ามเนื้อ หากเริ่มตั้งแต่เนิ่นๆ มันจะช่วยซื้อเวลาเดือนที่ดีๆ ได้ หากเริ่มเมื่อสัตว์อยู่ในภาวะวิกฤตแล้ว มันจะซื้อเวลาได้น้อยกว่ามาก

กล่องเดินทางที่รองผ้าไว้เรียบร้อยและหยิบใช้ได้ง่ายมีความสำคัญมากกว่าสิ่งใดในชุดปฐมพยาบาล เพราะเม่นแคระในภาวะวิกฤตทางหัวใจต้องการการเดินทางที่สงบมากกว่าการรักษาที่บ้าน

การใช้ชีวิตอยู่กับผลการวินิจฉัย

สิ่งที่ไม่ควรทำอย่างเด็ดขาด

อย่ามองว่าการใช้วงล้อลดลงเป็นความขี้เกียจหรือเป็นการที่สัตว์แก่ตัวลง เม่นแคระที่วิ่งได้ จะวิ่ง

อย่าให้ความอบอุ่นแก่เม่นแคระที่หายใจลำบากในอ่างน้ำหรือบนพื้นผิวที่ร้อน ความร้อนเพิ่มความต้องการแก่หัวใจที่กำลังล้มเหลว และการอาบน้ำในสัตว์ที่กำลังดิ้นรนเสี่ยงต่อการสำลัก

อย่าบังคับให้เม่นแคระที่กำลังเครียดคลายตัวออกเพื่อทำการตรวจ พาไปพบสัตวแพทย์ในกล่องเดินทางและปล่อยให้สัตวแพทย์ใช้ยาซึมหากจำเป็น

อย่าให้ยาหัวใจของมนุษย์ ยาขับปัสสาวะ หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ปริมาณยาไม่ได้ย่อขนาดลงอย่างปลอดภัย และการให้ยาขับปัสสาวะโดยไม่มีการวินิจฉัยอาจเป็นอันตรายได้

อย่าอดอาหารเม่นแคระที่กินน้อยลง การกินอาหารลดลงในสัตว์ที่เป็นโรคหัวใจเป็นสัญญาณที่ต้องรายงาน ไม่ใช่สิ่งที่ต้องแก้ไขด้วยการให้งดอาหารหรือการบังคับกิน

อย่าสมมติว่าการวินิจฉัยคือโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจเพียงเพราะการให้ยาปฏิชีวนะช่วยให้ดีขึ้นเล็กน้อย การปรับปรุงดีขึ้นบางส่วนสามารถเกิดขึ้นได้จากเหตุผลอื่น และเม่นแคระที่กลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาต้องการการสร้างภาพวินิจฉัยมากกว่าการได้รับยาซ้ำเป็นคอร์สที่สอง

อย่ารอให้ผ่านพ้นวันหยุดเสาร์อาทิตย์ไปก่อน ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในเม่นแคระเปลี่ยนแปลงได้ในเวลาเป็นชั่วโมง

สิ่งที่สัตวแพทย์จะต้องการทราบ

เมื่อใดที่ต้องขอความช่วยเหลือ

ไปพบสัตวแพทย์ทันทีสำหรับอาการหายใจอ้าปาก การใช้แรงอย่างชัดเจนขณะพัก เหงือกสีเทาหรือฟ้า การทรุดตัว หรือเม่นแคระที่ไม่สามารถสงบลงได้และขยับเปลี่ยนท่าทางเรื่อยๆ เพื่อหายใจ

ติดต่อสัตวแพทย์ภายในวันเดียวกันสำหรับอาการท้องบวมโตร่วมกับการเปลี่ยนแปลงการหายใจใดๆ สำหรับอัตราการหายใจขณะพักที่สูงขึ้นอย่างชัดเจนเหนือค่าพื้นฐานของสัตว์เลี้ยงของคุณ หรือสำหรับเม่นแคระที่อ่อนแรงและตัวเย็น

นัดหมายภายในสัปดาห์สำหรับอาการการใช้วงล้อลดลงหรือเลิกใช้วงล้อ สำหรับการหยุดวิ่งกลางคัน สำหรับความอยากอาหารที่ค่อยๆ ลดลง หรือสำหรับเม่นแคระที่เพียงแค่เริ่มทำกิจกรรมลดลงในเวลากลางคืน นั่นคือนัดหมายที่จะเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ของการรักษา